Саркоидоз легких - системное заболевание неизвестной этиологии, при котором в органах и тканях развиваются своеобразные гранулемы. Начало заболевания постепенное и частенько бессимптомное, нет признаков интоксикации, температура обычная либо субфебрильная. Частенько первым клиническим проявлением саркоидоза является узловатая эритема. Рентгенологически в этот момент уже можно выявить конфигурации в легких (см. Схемы).
фактически неизменным признаком является увеличение лимфоузлов корней легких, традиционно они поражаются с обеих сторон симметрично. В дальнейшем возникают конфигурации самой легочной ткани по типу диссеминированных милиарных либо очаговых образований, реже бывают маленькие полости либо ателектазы.
В последние годы саркоидоз органов дыхания встречается посреди взрослого населения все почаще, что свидетельствует о росте заболеваемости и улучшении выявляемости данной патологии. Обобщенные данные об данной патологии приведены в монографиях А.Е.Рабухина с соавторами в научных работах З.И.Костиной, А.Г.Хоменко (1982).
понятно, что саркоидоз может поражать разные органы и ткани, характеризуется огромным разнообразием клинических проявлений, в базе которых лежат симптомы интоксикации, признаки поражения отдельных органов и систем, аллергические проявления и т.Д. На более поздних стадиях присоединяются симптомы, связанные с вторичными осложнениями: бронхитом, пневмосклерозом, легочно-сердечной недостаточностью. Поэтому своевременное выявление больных саркоидозом является одним из определенных факторов благополучного исхода исцеления труда. По последним данным, саркоидозом страдает, в основном, интеллигенция (врачи, учителя, искусствоведы, фармацевты, воспитатели д/садов и д/яслей, инженеры, юристы, живописцы).
Общим рентгенологическим признаком для всех стадий является двустороннее симметричное поражение трахеобронхальных, бронхопульмональных лимфатических узлов. Увеличенные узлы имеют характерные полициклические контуры, которые отлично выявляются на рентгенограммах грудной клеточки и при томографическом исследовании. При второй стадии болезни рентгенологические конфигурации обнаруживаются как во внутригрудных лимфатических узлах, так и легочной ткани. Очаговоподобные конфигурации и инфильтрация отмечаются в средних и прикорневых отделах. В третьей стадии характерны слияние очагов и склеротические конфигурации в легочной ткани с последующим развитием фиброза и пневмосклероза в процессе исцеления. Внутригрудные лимфатические узлы в третьей стадии не определяются.
конфигурации гематологических характеристик при саркоидозе имеют относительную ценность. Они характеризуются лимфопенией (до 8-12%), моноцитозом, ускоренной СОЭ до 20-30 мм/час, повышением уровня кальция в крови и моче, обнаружением С-реактивного белка, конфигурацией содержания сиаловых кислот. Указанные конфигурации более выражены при остро протекающем процессе и в подострой стадии, они частенько предшествуют клиническим проявлениям обострения процесса. Огромную диагностическую ценность при саркоидозе представляет способ биопсии лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием.
Характерными патоморфологическими признаками саркоидоза являлись обнаруживаемые в биоптированной ткани характерные изолированные “штампованные” гранулемы, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток с гистиоцитарными и макрофагальными включениями, окруженные кольцом фибробластов и коллагеновых волокон. В продуктах в 90% находили клеточки Пирогова - Лангханса и ни разу не нашли признаков творожистого некроза.
Несмотря на распространенный характер процесса, течение саркоидоза у большей части больных различается скудной медицинской симптоматикой.
До 1985 г. Исцеление проводилось по схеме Рабухина А.Е. И Токитровой Н.С Преднизолон назначался с 30 мг по нисходящей долговременной схеме. Общий курс гормонотерапии продолжался 8-10 месяцев. В большинстве случаев исцеление было эффективным, но у многих больных были отмечены огромные и малые осложнения, связанные с гормонотерапией. К огромным осложнениям относили гипертензионный синдром, остеохондроз костей, существенное увеличение массы тела, туберкулез суставов, потребовавших хирургического исцеления. Посреди малых осложнений преобладали генерализованные отеки, патологическое ожирение, синдром Кушинга, нарушения менструальной функции. Наибольшие трудности появляются при лечении изолированных поражений легких, так как полное рассасывание наступает редко, больные могут погибать от нарастающей легочной сердечной недостаточности, возможен рецидивирующий характер процесса.
достаточно огромную группу составляют больные с саркоидозом II степени в сочетании с другой патологией легких. К примеру, пневмокистозом, фиброзирующим альвеолитом, туберкулезом. Беря во внимание огромное число осложнений, с 1986 г. Был осуществлен переход на исцеление больных саркоидозом по методике Костиной З.И. (1984). Последняя предугадывает трехэтапное исцеление по двум схемам:
Первая из них включает гормональную терапию преднизолоном в тех же дозах, который длится 3-4 месяца, сразу назначается плаквения, витамин “Е”, тиосульфат натрия, метазид, панангин, фуросемид, аэрозоль, гидрокортизона с алкозидом.
Вторая схема предугадывает исцеление теми же продуктами, но без гормонов и назначается больным, имеющим противопоказания к гормональной терапии. На II и III этапах исцеления гормонотерапия не проводится. Назначаются иммунодепрессанты, анаболические стероиды и ряд остальных препаратов. При хорошем терапевтическом эффекте фактически избавляются от осложнений, вызываемых гормонотерапией.
Выводы: 1. Эффективность выявления диспансерного наблюдения и исцеления больных саркоидозом повышается при концентрации этих больных в специализированном центре (кабинете саркоидоза).
2. Своевременная диагностика саркоидоза зависит от подготовленности врачей общей лечебной сети по раннему выявлению больных.
3. Удовлетворительные результаты исцеления саркоидоза могут быть получены назначением комплексных личных схем терапии, учитывающих характер поражения, стадию процесса и особенности клинического течения болезни.
4. Диспансерное наблюдение и исцеление больных саркоидозом дозволяет контролировать проводимое исцеление, вносить своевременно коррективы в его проведение, повышая эффективность терапии, снижать частоту обострений и рецидивов заболевания, сохранить трудоспособность больных саркоидозом.
Микобактериоз легких: клинико-бактериологические критерии диагностики
После открытия Р. Кохом возбудителя туберкулеза человека были предприняты активные бактериологические исследования предметов окружающей среды, животных, товаров питания, воды и земли с целью поиска одного источника микобактерий (МБ). Исследования завершились открытием огромного числа разных видов кислотоупорных микробов, хороших от микобактерий туберкулеза (МВТ), но с медицинской точки зрения их разглядывали как курьезные находки. Лишь в 1954 г. Timpe и Runyon, собрав значительную коллекцию МБ, остальных, чем МВТ, выделенных из патологического материала от больных, сделали эпохальное научное открытие о принципиальной этиологической роли нетуберкулезных микобактерий (НТМБ) в заболевании человека и животных. Эта работа послужила толчком к интенсивному исследованию НТМБ и заболеваний, которые они вызывают, микробиологами, клиницистами и эпидемиологами.
Род микобактерий по определителю микробов Берджи (1997 г.) Насчитывает более 50 видов и подвидов микобактерий. По способности вызывать заболевания человека и животных микобактерий можно поделить на 3 группы. В одну группу входят непременно патогенные (опасные) для человека и животных виды микобактерий М. tuberculosis и M. bovis, которые вызывают туберкулез человека и крупного рогатого скота, M. leprae - возбудитель заболевания проказы. В другую - сапрофитные микобактерии, которые свободно живут в окружающей среде и, как правило, не опасны для человека. К ним относятся M. terrae - выделенная из земли (земли), M. phlei - найдена на травке тимофеевке, M. gordonae (M. aqual) - выделена из водопроводной воды. Промежуточное положение занимает группа условно (потенциально) патогенных микобактерий, которые при определенных условиях могут вызвать заболевания человека.
Термин "нетуберкулезные микобактерий" объединяет сапрофитные и потенциально-патогенные МБ и более точно, с нашей точки зрения, характеризует ту разнообразную группу МБ, которые нужно отделять от микобактерий туберкулезного комплекса. Заболевания человека, вызванные НТМБ, именуются микобактериозами. В настоящее время повсеместно отмечается нарастание заболеваний микобактериозом, что, возможно, связано с увеличением числа больных с поражением иммунной системы с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а также с возросшим числом исследований на НТМБ и улучшением их диагностики. Немаловажную роль в увеличении микобактериоза играется ухудшение экологической обстановки в отдельных регионах.
Фтизиатрическая служба, где лечатся и состоят на учете больные микобактериозом, уже отлично знакома с этим заболеванием, но врачи практического здравоохранения, как и популяция в целом, не достаточно информированы об этом заболевании. В то же время трудности диагностики, высокая естественная резистентность НТМБ к антибактериальным продуктам приводит к развитию хронических деструктивных поражений легких либо диссеменированным действиям. Заболевание имеет неблагоприятный прогноз, с частыми обострениями, неизменным бактериовыделением и высоким процентом летальных исходов.
НТМБ вызывают заболевания легких, лимфатических узлов, кожи, мягких и костных тканей. У нас в стране более частенько встречаются микобактериозы легких. Они наблюдаются основным образом у лиц старше 50 лет, имеющих предшествующие деструктивные либо обструктивные поражения легких: хронические бронхиты, эмфиземы, бронхоэктазы, пневмоконеозы, силикозы, у больных, излеченных от хронических инфекций, таковых как туберкулез и микоз. Лимфангоиты встречаются только в детском возрасте от 1,5 до 10 лет. Поражаются подчелюстные и околоушные лимфатические узлы. Быстрорастущие микобактерии частенько стают предпосылкой раневой инфекции, послеоперационных осложнений при трансплантации органов, перитональном диализе. В последнее время отмечается течение микобактериоза в виде диссеминированной инфекции. Заболевание развивается на фоне иммунодефицитного состояния организма, связанного с предшествующими заболеванием либо применением лекарственных препаратов (иммунодепрессантов). Диссеминированные процессы развиваются также как позже осложнение у больных с синдромом иммунодефицита.
Если основным источником МТБ является больной человек, то микобактериозы до реального времени расцениваются как неконтагиозные заболевания. Считается, что больной микобактериозом не представляет угрозы для окружающих, так как НТМБ не передаются от человека к человеку. Эпидемиологиеское исследование источника НТМБ и путей передачи возбудителя показало высокий процент содержания НТМБ на разных объектах окружающей среды. Почва и вода являются естественным резервуаром обитания НТМБ, поэтому время от времени их называют "микобактериями окружающей среды". понятно, что основным местом обитания M. avium intracellulare служат открытые водоемы. Из воды M. avium передается человеку воздушно-капельным методом, в итоге естественного образования аэрозолей над поверхностью воды. Наши наблюдения проявили, что частенько источником заболевания микобактериозом стают больные туберкулезом домашние птицы, выделяющие M. avium. M. kanssasii в большом количестве выделяются из водопроводной воды и от неких видов домашних животных. M. xenopi обнаруживаются только в воде, в особенности в системах горячего водоснабжения и питьевых бачках, где при хорошей температуре роста (43-45°С) интенсивно плодятся. Быстрорастущие микобактерии - M. fortuitum и M. chelonai - выделяются из земли и естественных водоемов. Таковым образом, обширное растпространение M. avium в природе частенько способствует инфицированию человека и обнаружению их при посеве патологического материала.
Выделение НТМБ из патологического материала не свидетельствует о безусловной этиологической значимости данного микроба, как это бывает в случае выявления МВТ. Выделение культуры НТМБ может происходить вследствие ряда обстоятельств:
1. Случайное загрязнение материала НТМБ из окружающей среды.
2. Носительство НТМБ, которые могут заселять (колонизировать) отдельные органы и системы человека (респираторный, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительные пути), жить там и размножаться, не вызывая клинических проявлений.
3. Заболевание микобактериозом. Следовательно, выделение НТМБ просит от врача тщательного клинического разбора больного для определения этиологического значения выделенной культуры. НТМБ вызывают заболевания, по клиническим, рентгенологическим и патологическим признакам сходные с туберкулезом, поэтому основным критерием при постановке диагноза микобактериоза является бактериологическое исследование больного с выделением культуры микобактерии и их идентификацией.
Первую оценку этиологической значимости выделенной культуры НТМБ лечащий врач делает при получении результатов идентификации МБ, которая складывается из исследуемого патологического материала и вида выделенных НТМБ. Установлено, что для каждого патологического материала характерен свой видовой состав МБ, что дает возможность сделать предварительную оценку выделенных микроорганизмов и найти тактику ведения больного.
Из диагностического материала при заболевании бронхолегочной системы (мокрота, промывные воды бронхов), как правило, выделяются потенциально патогенные МБ - M. avium, M. xenopi, M. kanssasii, M. malmoense (таблица). конкретно эти НТМБ являются главными этиологически важными микроорганизмами и вызывают практически 95% микобактериозов человека. Следовательно, при первом выделении этих НТМБ врачу следует поразмыслить о способности микобактериоза и провести целенаправленное многократное бактериологическое обследование больного. Однократное выделение сапрофитных МБ из респираторного тракта при заболевании легких носит случайный характер и может быть расценено как загрязнение либо носительство. Исключение составляют быстрорастущие M. fortuitum и M. chelonai, которые также могут быть возбудителями микобактериозов, но в этом случае выделение носит многократный характер.
В 90% случаен из мочи выделяются сапрофитные МБ, что показывает на возможность значимого загрязнения (контаминации) материала при сборе анализов. В то же время наблюдаются случаи многократного (до 10 культур) выделения M. fortuitum из мочи, сопровождающегося мощным ростом культуры. У этих больных, как правило, отмечаются патологические конфигурации в почках, подтвержденные клинико-лабораторными исследованиями. Но ни в одном из клинических наблюдений диагноз микобактериоза мочевыделительной системы не был поставлен. У всех больных многократное выделение НТМБ из мочи было расценено как носительство. В операционном материале в 100% случаев выделяются потенциально патогенные МБ, что служит неоспоримым критерием для постановки диагноза микобактериоза. В неких вариантах имеет место выделение НТМБ лишь в резецированной легочной ткани, что также показывает на огромные трудности выделения этих видов МБ из патологического материала больных с заболеваниями легких.
Таблица. Группировка микобактерий по степени патогенности для человека (более частенько встречающиеся НТМБ в нашем регионе)
Патогенные
M. tuberculosis, M. bovis, M. leprae
Потенциально патогенные
M. avium, M.intracellulare, M. kanssasii, M. malmoense, M. xenopi, M. fortuitum, M. chelonai
Сапрофиты
M. gordonae, M. terrae, M. triviale, M. phlei, M. flavescens, M. gastri
Для постановки диагноза микобактериоза легких общепринятым критерием является многократное выделение одного и того же вида НТМБ с учетом соответствующей клинико-рентгенологической картины заболевания при условии отсутствия у больного МВТ. Безусловным диагностическим признаком считается выделение НТМБ из закрытого очага, из которого проба получена в стерильных условиях (абсцесс, биопсия, операционный материал). но, беря во внимание несовершенство бактериологических способов исследования, так же как и неудовлетворительное обследование больных, выделение НТМБ из патологического материала встречается очень редко.
детализированный анализ историй болезни больных микобактериозом дозволил сделать вывод о том, что в ряде случаев диагноз можно ставить и по однократному выделению НТМБ. За базу клинико-бактериологического критерия диагностики микобактериоза взята ОДНОВРЕМЕННОСТЬ появления клинико-рентгенолабораторных признаков заболевания, характерных для туберкулезного процесса, и выделение культуры НТМБ.
В 70% случаев заболевания микобактериозом легких выявляются в период профилактических осмотров либо диспансерного наблюдения. В этих условиях симптоматика заболевания может быть стертой, но данные рентгенологического либо флюорографического обследования свидетельствуют о появлении специфического процесса в легких либо его активизации (свежие очаговые конфигурации, инфильтрат с распадом, зона деструкции и др.). Таковой больной направляется для дообследования и исцеления в противотуберкулезный диспансер, где он проходит первичное бактериологическое обследование способом бактериоскопии и посева на МБ. Если в диагностическом материале выделены потенциально патогенные микобактерии, то заболевание следует расценивать как микобактериоз, так как имеется тесная временная связь меж выделением культуры НТМБ и наличием рентгено-флюорографических данных о патологическом процессе в легких. У 60% больных микобактериозом выделение НТМБ наблюдается в первые два месяца после обнаружения специфичной патологии в легких и дает возможность верно верифицировать заболевание.
В 30% случаев патологические конфигурации в легких диагностируются при обращении за медицинской помощью. Главным поводом для обращения к врачу является симптоматика острого респираторного заболевания либо обострения хронического неспецифического процесса в легких, в неких вариантах первым проявлением заболевания бывает кровохарканье. В связи с схожей патологией больных, как правило, направляют на бактериологическое обследование с посевом материала на МБ. В 64% наблюдений дата обращения за медицинской помощью и дата выделения первичной культуры НТМБ у больных микобактериозом укладывается в двухмесячный срок. Следовательно, одновременное появление клинико-рентгенолабораторных признаков заболевания и выделение культуры НТМБ является научно обоснованным критерием для постановки диагноза микобактериоза легких.
таковым образом, если появление выраженной клинико-лабораторной симптоматики (кашель с мокротой, одышка, катаральные явления в легких, повышение температуры, ускорение СОЭ) и рентгенологическое выявление картины специфического процесса в легких совпадают с датой выделения НТМБ из диагностического материала, диагноз микобактериоза легких в первый раз выявленным больным ставится по однократному (первичному) выделению НТМБ. Аналогичное сопоставление даты активизации процесса и даты выявления культуры НТМБ может иметь место и у больных, ранее перенесших туберкулез, которые в момент клинического прогрессирования процесса в легких на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии выделяют культуру НТМБ. В этих вариантах диагноз микобактериоза также можно ставить по однократному выделению НТМБ.
Следует еще раз выделить, что НТМБ вызывают у человека заболевания, сходные с туберкулезом, и для постановки диагноза нужно воспользоваться "медицинской классификацией туберкулеза" (приложение N8 к приказу МЗ РФ от 22.11.95 г. N324), заменив термин "туберкулез" на "микобактериоз", заместо "МБТ+" указывать вид НТМБ, выделенных у больного, как-то: M. avium, M. xenopi и др.
Во всех вариантах выделения НТМБ сразу с МБТ ценность отдается классическим МВТ. Выделение НТМБ признается обычным носительством и не просит специальной терапии в редких вариантах, когда больные микобактериозом заражаются туберкулезом как вторичной инфекцией и выделяют два вида МБ, и туберкулезные и нетуберкулезные микобактерии оцениваются как этиологически важные микроорганизмы.
Используемая литература: 1. Греймер М.С., Костина З.И. Трудности туберкулеза. - № 4, 1982.
2. Диагностика, клиника и исцеление саркоидоза/ материалы научно-практ. Конф. - М., 1995.
4. Разбухина А.Е., Токитрова Н.С. Саркоидоз// монография, 1975.
5. Саркоидоз // монография/ под ред. Хоменко А.Г., Швайгер О., 1982.
6. Т.Ф. Оттен // Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии Минздрава РФ // монография «Микобактериоз легких: клинико-бактериологические критерии диагностики» // СПб, 2000.
