Персональный сайт

Саркоидоз чучалин. "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)" -

andmits — Sun, 13 Jul 2014 05:32:05 GMT

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Вероятность возникновения саркоидоза и тяжесть его течения связывают с такими генами, как: гены гистосовместимости HLA; гены ответственные за выработку ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), фактора некроза опухоли альфа (ФНОальфа), гены рецепторов к витамину D и др. В Швейцарии и Ирландии была показана связь восприимчивости к саркоидозу с классом II гаплотипа HLADR3, DQ2 [15].

Польские ученые доказали значимость полиморфизма гена ФНОальфа. Аллель ФНОальфа

АПФ - металлопептидаза с ключевой функцией в регуляции давления и объема крови. Повышение уровня АПФ в сыворотке крови является одним из маркеров активности саркоидоза. Ген АПФ1 в хромосоме 17 имеет полиморфизм включения и исключения (insertion/deletion, I/D) в интроне 16. Аллель D связан с повышенным содержанием АПФ сыворотки крови. Изучение I/D полиморфизма АПФ показало, что аллель D АПФ оказывает провоспалительное влияние [17].

В пользу наличия наследственных факторов саркоидоза свидетельствуют случаи семейного саркоидоза. Среди близких родственников больного саркоидозом риск заболевания заметно выше, чем в популяции в целом [18].

type: dkli00194

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез клеточных и тканевых реакций при саркоидозе опосредован, прежде всего, CD4неизвестной пока причине активированные макрофаги и лимфоциты скапливаются в том или ином органе и продуцируют повышенное количество интерлейкинов (ИЛ1, ИЛ2, ИЛ12) ФНОальфа. Последний считают ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулемы при саркоидозе. Кроме того при нем доказана неконтролируемая выработка активированными альвеолярными макрофагами альфа1гидроксилазы (в норме она вырабатывается в почках) с высокой аффинностью к 1,25дигидроксикальциферолу, что приводит к эпизодам гиперкальциемии, которая может служить маркером активности процесса и иногда приводит к нефролитиазу. Опосредованную легочными альвеолярными макрофагами реакцию альфа1гидроксилирования стимулирует гамма-интерферон и угнетают ГКС. Развитие гранулематозной реакции связывают также с нарушениями механизмов апоптоза (запрограммированной гибели) иммунокомпетентных клеток. В то же время избыток ИЛ10 считают фактором, приводящим к спонтанной ремиссии альвеолита при саркоидозе. Интересно, что у больных саркоидозом бактерицидная активность БАЛ выше, чем у здоровых за счет лизоцима, альфадефензинов и антилейкопротеазы [19]. Прогрессирование гранулематозного воспаления и увеличение фиброза способствуют ухудшению прогноза заболевания. Факторы, приводящие гранулему к фиброзу, пока мало изучены, вероятно, это связано с локальным изменением продукции ИЛ4 и ИЛ5, увеличением экспрессии фактора роста, включая трансформирующий фактор роста бета, основной фактор роста фибробластов и инсулиноподобный фактор роста-1 [20].

type: dkli00284

КЛАССИФИКАЦИЯ И КОДЫ МКБ10

По течению саркоидоз делят на острый, подострый и хронический. В соответствии с внутригрудными рентгенологическими изменениями - на стадии [1].

Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена.

Стадия II. Лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические изменения паренхимы легких.

Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии.

Стадия IV. Необратимый фиброз легких.

Отдельно описывают экстраторакальные проявления саркоидоза (поражение глаз, кожи, костей и т.д.).

Согласно МКБ10, саркоидоз относят к III классу (D50D89. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм).

D86 Саркоидоз

D86.0 Саркоидоз легких

D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов

D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов

D86.3 Саркоидоз кожи

D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций

Иридоциклит при саркоидозе +(H22.1*)

Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе +(G53.2*)

Саркоидная(ый):

артропатия +(M14.8*)

миокардит +(I41.8*)

миозит +(M63.3*)

D86.9 Саркоидоз неуточненный.

type: dkli00285

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления саркоидоза варьируют от случайно выявленного по изменениям на рентгенограмме состояния до хронической прогрессирующей дисфункции органов, фатальных церебральных и кардиоваскулярных поражений. Саркоидоз является «диагнозом исключения», требующим гистологического подтверждения.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При сборе анамнеза следует установить наличие признаков артрита (с поражением голеностопных суставов, мелких суставов рук и ног), узловатой эритемы, снижение зрения, сроки прохождения последнего планового лучевого исследования грудной клетки. При осмотре выявляют узловатую эритему, саркоидоз кожи в виде пурпурных плотных бляшек. Проявление на лице «ознобленной волчанки» часто сочетается с поражением костей и хроническим прогрессирующим поражением легких.

При остром течении (чаще I - II стадии) характерен синдром Лефгрена (до 30%): лихорадка, двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, полиартралгия и узловатая эритема. Синдром Лефгрена в 80% случаев предполагает спонтанную ремиссию без терапии ГКС. Значительно реже встречается синдром Хеерфордта - Вальденстрема: лихорадка, увеличение околоушных лимфатических узлов, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла - признак доброкачественного течения саркоидоза).

При хроническом течении (чаще II - IV лучевые стадии) проявления болезни вариабельны. Для саркоидоза характерны слабость, повышенная утомляемость (до 90%), непродуктивный кашель, дискомфорт и боль в грудной клетке, боль в суставах, снижение зрения, одышка смешанного или инспираторного характера, сердцебиение.

Физикальное обследование: легочные проявления скудные и нетипичные (жесткое дыхание, сухие хрипы), расширение перкуторно определяемых границ средостения; увеличение размеров печени, селезенки. Могут выявляться паралич лицевого нерва, периферические нейропатии. Поражение сердца проявляется аритмиями, возникающими без предшествующей патологии сердечнососудистой системы. Описаны случаи остановки сердца при саркоидозе, явившейся причиной внезапной смерти [21, 22].

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клиническом анализе крови могут иметь место лейкопения, лимфопения, повышение СОЭ. Биохимические исследования крови выявляют гипергаммаглобулинемию, гиперкальцийурию, гиперкальциемию; определяется повышение концентрации АПФ в сыворотке крови и БАЛ. Соотношение лимфоцитов CD4

Проба Квейма-Зильцбаха представляет собой внутрикожное введение пастеризованной суспензии селезенки или лимфатического узла, пораженных саркоидозом. Биопсия папулы, образующейся в месте введения через 4 - 6 нед у больного саркоидозом, выявляет характерные гранулемы. Стандартный антиген Квейма отсутствует, что является одной из причин того, что проба не нашла широкого практического применения.

Источник: www.litmir.net

Вазонит саркоидоз. Лечение и профилактика

andmits — Tue, 01 Jul 2014 08:43:46 GMT

Лечение

Кортикостероиды остаются основой лечения. Синдром Лёфгрена обычно не требует лечения, за исключением случаев, когда нестероидные противовоспалительные препараты не купируют симптоматику. В таких случаях короткий курс лечения преднизолоном в дозе 20 мг/сут может быть эффективен до исчезновения симптомов. Не достигнуто консенсуса относительно того, когда начинать применение глюкокортикостероидов, кто должен их получать, как долго и в каких дозах. Обычно начинают лечение преднизолоном для контроля симптомов, при лечении поражений сердца, почек и нервной системы. Находит поддержку и мнение о том, что гормоны следует использовать, если в течение 3—6 месяцев не исчезают изменения на рентгенограммах органов грудной клетки. Ингаляции больших доз будесонида или флутиказона иногда показывали свою эффективность при лёгочных I—III стадиях, тогда как комбинации системных и ингаляционных стероидов положительно воздействовали как на клиническую симптоматику, так и на изменения на рентгенограммах при II—IV стадиях. Кроме того, раннее назначение внутрь преднизолона (20 мг/сутки на 3 месяца) с последующим переходом на ингаляции будесонида в течение 15 месяцев (800 мкг в сутки) сопровождается меньшей частотой обострений и лучшей лёгочной функцией в сравнении с плацебо.

При внелёгочном поражении обычно используют преднизолон в дозе 0,5—1,0 мг/кг/сутки с последующим снижением, когда признаки активности болезни уменьшатся. Мнения об уровне поддерживающей терапии и её продолжительности противоречивы; дозировка варьирует в зависимости от поражённого органа. Таким образом, при поражении почек начальная доза преднизолона обычно составляет 1 мг/кг/сут с поддерживающим уровнем в 5—10 мг преднизолона не менее чем в течение 1 года. Если болезнь не поддаётся адекватному контролю, то применяют препараты второй линии, такие как азатиоприн.

Профилактика

Для профилактики обострений саркоидоза следует стараться соблюдать здоровый образ жизни. Самое главное при поражении лёгких — не курить, так как это может привести к затруднению дыхания и осложнениям болезни. Также следует избегать лекарств и контактов с химикатами, вредными для печени, с токсичными летучими веществами, пылью, парами, газами, которые могут повреждать лёгкие. При саркоидозе наблюдается увеличение кальция в крови, что может привести к образованию камней в почках и мочевом пузыре. Поэтому следует избегать употребления продуктов, богатых кальцием. По этой же причине не следует загорать.

Источник: vk.com

Подкожный саркоидоз. Саркоиды Дарье-Русси, походящие на метастазы рака молочной железы

andmits — Mon, 30 Jun 2014 18:57:08 GMT

Case Rep Oncol 2009;2:251 –254

Саркоиды Дарье-Русси, походящие на метастазы рака молочной железы

Lokesh Viswanath, Siddanna Pallade, B. Krishnamurthy, T. Naveen, B. L. Preethi, K. P. R. Pramod, Obula Reddy, G. Padma Departments of Radiation Oncology and Surgical Oncology, Kidwai Memorial Institute of Oncology, Department of Physiology, M. S. Ramaiah Medical College, Department of Cytology, KMIO, Bangalore, India

Реферат

Подкожный саркоидоз (также известный как саркоиды Дарье-Русси) - кожная болезнь, характеризованная многочисленными бессимптомными узелками на туловище и конечностях. В литературе ранее сообщалось о сосуществовании саркоидоза и рака молочной железы, что указывает на возможность ошибочного диагноза. В этом случае очень важно провести биопсию подозрительных метастатических повреждений. Мы сообщаем о сочетании рака молочной железы с подкожными саркоидными повреждениями, походящие на метастазы. У 50-летней женщины с раком левой молочной железы, проводилась терапия тамоксифеном спустя 2 года после хирургической резекции опухли, лучевой терапии и химиотерапии. Внезапно на коже лба развился подкожный узелок, походящий на метастаз, биопсия которого показала саркоидоз. В Индии саркоидоз диагностируется редко. Необходимо помнить, что повреждения, походящие на метастастазы, могут быть проявлениями саркоидоза или другой гранулематозной болезни. Чтобы избежать ошибочного диагноза, необходимо тканевое подтверждение.

Введение

Саркоидоз - мультисистемная болезнь неизвестной этиологии, характеризованая формированием неказеозных гранулем. Наиболее часто поражатся легкие (90 %), лимфатические узлы, глаза и кожа. Первый случай подкожного саркоидоза был описан Дарье и Русси в 1904 г.. Подкожный саркоидоз (также называемый саркоидными Дарье-Русси) - кожная болезнь характеризованная многочисленными бессимптомными узелками на туловище и конечностях размером 0.3-0.5 см [1]. Саркоидоз наиболее часто развивается у молодых взрослых обоих полов, хотя в некоторых исследованиях сообщалось о небольшом преобладании женщин. Заболеваемость саркидозом самая высокая у индивидуумов моложе 40 лет и достигает максимума в возрастной группе 20-29 лет. Второй пик заболеваемости наблюдается у женщин старше 50 лет [2, 3]. В Индии саркоидоз редок [4].

Саркоидоз и карцинома молочной железы - две болезни, которые часто развиваются у женщин [5]. В литературе сообщалось о сочетании саркоидоза и рака молочной железы, что указывает на возможность ошибочного диагноза. Чтобы избежать ошибочного диагноза, необходимо тканевое подтверждение. Мы сообщаем о сочетании рака молочной железы с подкожными саркоидными повреждениями, походящие на метастазы.

История болезни

У 50-летней женщины с диабетом 2 типа была диагностирован рак левой молочной железы (стадия T4aN1M0). Была проведена левосторонняя тотальная мастэктомия с лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов), лучевая терапия и 6 циклов химиотерапии (FAC) в сопровождении тамоксифена 20 мг один раз в день. Терапия тамоксифеном планировалась в течение следующих 5 лет. Гистопатологическая экспертиза показала карциному, 3 из 5 подмышечных узлов имели метастазы. Опухоль была гормонально независимой, анализ на рецепторы гормонов ER/PR/HER/2NEU был отрицательный. Метастазов опухоли обнаружено не было. Через 2 года после операции, пациент продолжал получать тамоксифен. В течение этого времени, ультразвое исследование брюшной полости и таза показал эндоцервикальный полип шейки матки, который был иссечен. Гистологическое исследование показало лейомиому.

В течение следующего месяца у пациента внезапно (в течение 1 недели) на коже лба развился безболезненный подкожный узелок размером 4х4 см. Ввиду внезапного начала и наличия рака молочной железы в анамнезе с метастазами в лимфатические узлы, предполагался метастаз первичной опухоли. Рентгенограмма, ультрасонограмма брюшной полости и таза, рентенограмма костей не показали признаков метастазов. Иссечение подкожного повреждения показало серовато-коричневую ткань с серовато-белыми узелками. При микроскопическом исследовании были обнаружены множественные дискретные эпителиоидноклеточные гранулемы с небольшими лимфоцитарными инфильтратами и маленькими очагами некроза. Некоторые гигантские клетки содержали прозрачный материал. Другие гигантские клетки содержали астероидные тельца. Было начато лечение хлорохином 750 мг в день в течение 6 месяцев.

Обсуждение

Саркоидоз и карцинома молчной железы часто развиваются у женщин. Они могут представлять развиваться одновремено или друг за другом. При обеих болезнях могут развиваться легочные узелки, которые при саркоидозе чато походят на метастазы и ведут к ошибочному диагнозу. Подкожные повреждения при системном саркоидозе описаны, но развиваются редко. Иногда подкожный саркоидоз происходит у пациентов без признаков системной болезни [6, 7].

Хотя имеется много теорий о связи между саркоидозом и злокачественными новообразованиями, ни одна из них не является доказанной [6]. Некоторые исследователи полагают, что пациенты с легочным саркоидозом предрасположены, у развитию злокачественных новообразований [9], однако другие предполагают, что злокачественные развития не связнаны с саркоидозом. Некоторые авторы выдвигали гипотезу, что злокачественное новообразование вызывает саркоидоз.

У пациентов с саркоидозом рак молочной железы развиваеся с частотой, одинаковой со всей популяцией. Однако, в литературе сообщалось об увеличенной заболеваемости раком яичка и лимфомой у пациентов с системным саркоидозом. Chen с коллегами [5] сообщил о 3 случаях рака молочной железы с легочными узелками, биопсия которых показала легочный саркоидоз. Tolaney с коллегами [12] сообщили об аналогичной клинической ситуации с легочными узелками при раке молочной железы. В таких случаях велик риск ошибочного диагноза и неправильного лечения. Чтобы избежать таких ошибок, необходимо произвести биопсию подозреваемых метастатических повреждений.

Наш пациент вероятно является первым случаем изолированного подкожного саркоидоза без системной болезни у пациентв с раком молочной железы [6, 8, 10, 11].

Источник: www.sarcoidosis.besaba.com

Саркоидоз от гипотезы к практике. САРКОИДОЗ

andmits — Mon, 30 Jun 2014 12:24:25 GMT

А.А.Визель, Н.Б.Амиров

Глава 16. ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ САРКОИДОЗЕ,

в которой мы хотели привлечь внииание к проблеме саркоидоза гастроэнтерологов и терапевтов…

Саркоидоз слюнных желёз. Поражения слюнных желёз при саркоидозе требуют дифференциальной диагностики с изменениями при хроническом сиалаадените, туберкулёзе, болезни кошачьей царапины, актиномикозе и синдроме Шегрена (Rice D.H., 1999). Чаще всего сиалааденит встречается в составе характерного синдрома.

Синдром Хеерфордта-Вальденстрёма (Heerfordt-Waldenstrom) диагностируют в случаях, когда у больного есть лихорадка, увеличение околоушных слюнных желёз, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла).

Саркоидоз околоушной слюнной железы встречался у 6% больных этим заболеванием. В Свободном королевском госпитале Лондона (Великобритания) в 73% случаев поражение было двусторонним. Преобладали женщины в возрасте 20–40 лет среднего достатка. В то же время у них часто встречался внутригрудной саркоидоз, саркоидоз периферических лимфатических узлов, увеит, поражение кожи. Патогномоничен был синдром Хеерфордта (James D.G., Sharma O.P., 2000). В Японии до 2000 года было описано 53 случая синдрома Хеерфордта. В большинстве случаев это были пациенты в возрасте 20–40 лет, у женщин вероятность развития синдрома была больше, чем у мужчин. Окончательный диагноз саркоидоза подтверждали при биопсии. Авторы отметили, что полезным в диагностике было сканирование с галлием-67, которое выявляло повышенный захват изотопа при поражении глаз, паротидных желёз и корней лёгких. Применение преднизолона понадобилось в отдельных случаях при параличе лицевого нерва (Takahashi N., Horie T., 2002).

Синдром Хеерфордта наблюдался у 1 (0,31 %) больного в Воронежском ПТД (Тюхтин Н.С. и др., 2002), тогда как по мнению немецких исследователей околоушные железы бывают поражены в 6% случаев саркоидоза. Всем больным была проведена пункция под контролем ультразвукового изображения. Во всех случаях было обнаружено гранулёматозное эпителиоидноклеточное воспаление (Fischer T. et al., 2003).

Саркоидоз органов желудочно-кишечного тракта. В 1981 году был описан случай желудочного кровотечения, причиной которого оказался саркоидоз желудка. Источником кровотечения была саркоидозная язва. Поcледующие гастроскопии в динамике свидетельствовали о полном рубцевании язвы под действием антацидной терапии. Остаточными изменениями были узелки в слизистой желудка и умеренная гиперемия. При повторной биопсии слизистой желудка вновь были выявлены эпителиоидные неказеифицирующие гранулёмы. Кроме того, у больного была положительная проба Квейма и снижение диффузионной способности лёгких при нормальной рентгенограмме органов грудной клетки (Ona F.V., 1981).

Французские учёные описали случай саркоидоза желудка у 36-летней женщины. (Marcato N. et al., 1999). В литературе встречаются описания случаев гранулёматозного гастрита, который можно диагностировать при морфологическом исследовании в сочетании с клиническими и лабораторными методами. Изолированный гранулёматозный гастрит может быть установлен посредством исключения болезни Крона, саркоидоза, инфекций, грибковых заболеваний, опухолей и васкулитов (Saint-Blancard P. et al., 2000).

В клинике внутренней медицины университета Регенсбурга (Германия) под наблюдением находился 63-летний мужчина, который в течение 10 месяцев отмечал потерю веса, ночную потливость, разлитые боли в животе и частый стул. Биопсия нижней части двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника и костного мозга выявила воспалительные изменения с мононуклеарными гранулёмами. Эти данные были дополнены повышенной активностью АПФ, что позволило поставить диагноз саркоидоз (Klebl F.H. et al., 1999). В Японии был отмечен случай саркоидоза желудка, который развился в течение 10-лет у больного с генерализованным саркоидозом. В материале, полученном при полипэктомии, были обнаружены неказеифицирующие гранулёмы, подтверждавшие саркоидоз (Kaneki T. et al., 2001). Сотрудники медицинского университета в Каназава (Япония) описали 3 случая, в которых изначально был диагностирован саркоидоз желудка. У всех больных при гистологическом исследовании были обнаружены неказеифицирующие эпителиоидноклеточные гранулёмы. Авторы сделали вывод о том, что гастроскопия и гистопатологические данные при биопсии слизистой оболочки желудка из предполагаемых мест поражения являются особенно информативными для постановки точного диагноза саркоидоза желудка (Kawaura K. et al., 2003).

По мнению учёных из Израиля и США, они первыми описали случай тракционного (обусловленного спаечным процессом, вследствие тяги за стенку полого органа извне) дивертикула, вызванного саркоидозом. Тракционные дивертикулы средней части пищевода могут возникать при гранулёматозном воспалении лимфатических узлов средостения. Наиболее часто это состояние вызывают туберкулёз и гистоплазмоз (Raziel A et al., 2000). Гастроэнтерологи из клиники Мейо (Джексонвиль, Флорида, США) описали 48-летнего пациента, у которого развилась вторичная ахалазия вследствие саркоидоза пищевода (Lukens F.J. et al., 2002).

Саркоидоз, проявляющийся изолированным гранулематозным колитом, редок и проявляется подобно болезни Крона. Исследователи из Огайо (США) наблюдали 56–летнюю женщину с болезнью очень сходной с болезнью Крона, у которой наступила ремиссия после лечения 5-ASA. Через 2 месяца у неё возникла лихорадка, лимфаденопатия, мышечная слабость и периферическая нейропатия. Диагноз саркоидоза был поставлен только после длительного обследования на предмет инфекций и ревматоидных изменений. У этой больной, в отличие от болезни Крона, был повышен уровень АПФ сыворотки крови (Dumot J.A. et al., 1999).

В 1980 году был описан случай саркоидоза в сочетании энтеропатией с потерей белка (экссудативной энтеропатией). Диагноз саркоидоза стадии I был основан на рентгенограмме и биопсии лимфатических узлов средостения. Потеря белков в тонком кишечнике была предположена на основании наличия отеков в течение 2-х лет, гипопротеинемии, снижении концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови и лимфопении с преимущественным дефицитом Т-клеток. Лимфография соответствовала гранулёматозному поражению ретроперитонеальных лимфатических желёз, тогда как биопсия тонкого кишечника обнаружила прямые ворсинки и расширение лимфатических капилляров. Все патологические признаки исчезли после 6-меячного лечения преднизолоном. Авторы отметили, что в некоторых случаях саркоидоза, когда поражаются абдоминальные лимфатические узлы, клеточные и гуморальные иммунологические нарушения могут быть вызваны или усилены выраженной потерей белка в тонком кишечнике и потерей лимфоцитов (Popovic O.S. et al., 1980). Описан случай массивной абдоминальной лимфаденопатии при саркоидозе (Ostor A.J. et al., 2002).

Саркоидоз печени. Саркоидоз поражает лёгкие и печень почти у 70% больных. (Meyer C.A. et al., 2000). Частота гранулематоза печени не зависит от выраженности выявленных на рентгенографии грудной клетки изменений, т.е. от стадии внутригрудного саркоидоза и повышается при наличии клинических проявлений при внегрудной локализации саркоидозного процесса. Биопсия печени может применяться для уточнения диагноза при любой клинической картине и даже без клинико-лабораторных признаков поражения печени (Анисимов Л.Л. и др., 1987). Признаком поражения печени при саркоидозе может быть повышение уровня щелочной фосфатазы. Поражение печени достаточно типично, но редко даёт клинические проявления (Shorr A.F., 1998).

Исследователи из Турции утверждают, что признаки саркоидоза печени можно обнаружить с помощью ультразвуковых исследований, РКТ и ЯМР–томографии (Oto A. et al., 1999). У двух больных из Западной Индии с саркоидозом и положительной пробой Квейма развилось хроническое холестатическое поражение печени, клинически и биохимически сходное с первичным билиарным циррозом. В биоптате печени имелись множественные гранулёмы, редукция желчевыводящих протоков. У одного из них были признаки прогрессирующего билиарного цирроза. У обоих пациентов не было митохондриальных антител, тогда как кожный тест Квейма–Зильцбаха был положительным. Эти два признака можно считать отличительными при дифференциальной диагностике хронического внутрилёгочного холестаза, вызванного саркоидозом, от первичного билиарного цирроза (Bass N.M. et al., 1982).

Хотя саркоидоз печени и/или селезёнки обычно протекает бессимптомно, а увеличение уровня ферментов печени может быть небольшим, по данным исследователей из Японии методы визуализации (УЗИ брюшной полости, РКТ, ЯМР–томография и сканирование с галлием и технецием) могут легко выявить патологию. При лапароскопии можно видеть множественные узелки по поверхности печени или селезёнки, биопсия которых выявляет неказеифицированные эпителиоидные гранулёмы, содержащие многоядерные гигантские клетки, что особенно часто обнаруживают в области ворот органа (Kitamura M., Ishizaki T., 1994).

В Вашингтоне было обследовано 100 пациентов, у которых диагноз саркоидоза был подтверждён биопсией печени. Во всех случаях были обнаружены гранулёмы, которые чаще всего располагались в области ворот печени. Наряду с гранулёмами гистологические изменения печени можно было разделить на три категории: холестатические (58%), некрозно–воспалительные (41%) и сосудистые (20%). В 21% биоптатов были признаки фиброза. Авторы исследования отметили, что при саркоидозе возникают прогрессирующие изменения печени с широким спектром гистологических признаков, способных маскировать другие первичные поражения печени (Devaney K. et al., 1993).

В госпитале ветеранов в Тайпее (Тайвань) был отмечен случай саркоидоза печени, осложнившийся портальной гипертензией и желудочным кровотечением из варикозно расширенных вен (Lu C.L. et al., 1999). В Индии наблюдали 59–летнюю женщину, у которой была одышка при нагрузке и был диагностирован саркоидоз. Под влиянием стероидов состояние нормализовалось, но через год возникли абдоминальные симптомы и гепатоспленомегалия. При биопсии печени были обнаружены бесказеозные гранулёмы (Galwankar S. et al., 1999). Французские исследователи отметили у 4 больных, находившихся на хроническом гемодиализе, интригующее сочетание гиперкальциемии, гиперфосфатурии при нормальном уровне паратиреоидного гормона, с безжелтушным холестазом без цитолиза. Было предположено наличие гранулёматоза, что послужило причиной к проведению биопсии печени. В биоптате были обнаружены гранулёмы с гигантскими эпителиоидными клетками (Hardy P. et al., 1999). По мнению исследователей из Берлина при наличии внутрипечёночного холангиолитиаза и наличия гранулёматозного воспаления следует в первую очередь исключать саркоидоз и туберкулёз (Kraft P. et al., 1999).

В одну из клиник Германии был госпитализирован 54-летний пациент в связи с нарушением функции печени. Причиной был саркоидоз печени, но был также выявлен процесс в лёгких. Болезнь прогрессировала и были поражены толстый кишечник, селезёнка, костный мозг и почки, развились гиперкальциемия, панцитопения и гиперспленизм. Пациент умер через 4 года после выявления заболевания. Причиной смерти была прогрессирующая печёночная энцефалопатия, как следствие обширного гранулёматозного поражения печени при мультисистемном саркоидозе (Bauer H., 2001).

По мнению греческих рентгенологов очаговые изменения в селезёнке и печени являются необычными проявлениями абдоминального саркоидоза. Они описали случай саркоидоза, когда имелись множественные очаговые изменения пониженной плотности в печени и селезёнки на РКТ органов брюшной полости при нормальной рентгенограмме органов грудной клетки. Диагноз был подтверждён биопсией печени (Thanos L. et al., 2002).

Интернисты и патологи из Гейдельберга (Германия) наблюдали 73-летнего больного, который поступил в госпиталь с жалобами на слабость, потерю веса и повышенный уровень щелочной фосфатазы. По результатам его обследования, включавшего клиническую оценку, лабораторные данные и визуализацию и биопсию печени был установлен окончательный диагноз системного саркоидоза без поражения лёгких, лимфатических узлов, средостения. Лечение урсодезоксихолиевой кислотой до постановки диагноза не уменьшило клинической симптоматики и показателей холестаза. Авторы отметили, что саркоидоз печени должен входить в перечень причин возникновения печёночных гранулём, включая инфекционные заболевания, применение гормонов при которых может быть фатальным (Mueller S. et al., 2000).

Сотрудники Австралийского Королевского института авиационной медицины выявили пилота, у которого при плановом медицинском обследовании обнаружили нарушение функции печени. В течение предшествовавших этому 12 месяцев у него были минимальные симптомы. Биопсия печени подтвердила гранулёматозный гепатит, причиной которого был саркоидоз. Авторы отметили, что это был клинически бессимптомный лётчик, у которого единственным признаком саркоидоза были биохимические аномалии (Cable G.G., 2001). Индийские гастроэнтерологи описали 6 случаев саркоидоза печени. Клиническими проявлениями были потеря веса, гепатомегалия и нарушения функции печени, выявленные при биохимических тестах. Кроме того у некоторых из них возникали лихорадка, кожный зуд, спленомегалия и абдоминальная лимфаденопатия. РКТ выявила у всех лимфаденопатию средостения. В биоптатах печени обнаружили неказеифизирующие эпителиоидные гранулёмы (Amarapurkar D.N. et al., 2003). Израильские интернисты отмечали, что поражение печени при саркоидозе может быть серьёзным и даже угрожающим жизни, нередко вне зависимости от вовлечения в процесс лёгких или других органов (Blich M., Edoute Y., 2004).

Поджелудочная железа. Поражение саркоидозом поджелудочной железы встречается редко, однако эти изменения могут напоминать рак панкреас. В Мичигане (США) наблюдали мужчину, у которого клинические и рентгенологические признаки указывали на рак поджелудочной железы, но оказались начальными проявлениями саркоидоза (Bacal D. et al., 2000). Хронически повышенный уровень липазы – редкий биохимический признак, которые ранее был лишь один раз отмечен у больного со злокачественной опухолью и макролипаземией. В Канаде был отмечен случая хронической гиперлипаземии, вызванной саркоидозом. Причиной оказался саркоидоз поджелудочной железы. Авторы полагают, что хроническая гиперлипаземия требует исключения саркоидоза (Duerksen D.R. et al., 2000). Интернисты и гастроэнтерологи из Италии описали случай панкреатической гиперэнзимемии в плазме крови, как первичное проявление саркоидоза; вовлечение в процесс поджелудочной железы было подтверждено эндоскопическим ультразвуковым исследованием, которое выявило заметный железистый фиброз панкреас. Очень важно, что у больного с системным саркоидозом, у которого был повышен в плазме уровень амилазы и липазы, была проведена оценка возможного поражения поджелудочной железы (Romboli E. et al., 2004).

Сочетание саркоидоза с инсулинзависимым диабетом первого типа отмечалось редко. Французские учёные опубликовали случай диабета 1-го типа у женщины, у которой клинические и биологические признаки саркоидоза возникли после её первой беременности с рецидивом сразу после второй беременности. Диагноз саркоидоза был установлен на основании характерных кожных, суставных и лёгочных проявлений в сочетании с повышенным уровнем АПФ в плазме крови. Авторы обсуждали связь между диабетом 1-го типа и саркоидозом, как реципрокной связи между саркоидозом и беременностью. Кроме того в данном случае имел место и семейный саркоидоз (Djrolo F. et al., 2003). В 2004 году в Мексике был описан мужчина 29 лет. Саркоидоз у него диагностировали в 20 лет, у него были эпизоды поражений суставов, глаз, кожи, лёгких и ЦНС. В 22 года у него развился сахарный диабет. Он поступил с тяжёлым острым панкреатитом, который привёл его к смерти. Сахарный диабет развился у него вследствие саркоидозной инфильтрации поджелудочной железы. Острый панкреатит был связан с воспалительным или вторичным процессом, который часто встречается при развитии гиперкальциемии у больных саркоидозом. Диагноз такого состояние труден, а этот тип панкреатита чувствителен к лечению глюкокортикостероидами (Sanchez-Lozada R. et al., 2004).

Результаты собственных исследований. В проведённой нами работе не было прицельного скрининга саркоидоза органов системы пищеварения. Однако при плановом ультразвуковом исследовании признаки хронического холецистита в стадии обострения было обнаружено у 28 (7,5%) из 371 пациентов, прошедших сонографическое исследование печени и желчевыводящих путей. У 1 пациента был выявлен паротит, который был подтверждён биопсией.

Среди больных, обследованных на кафедре и межрегиональном клинико-диагностическом центре, в 4,2% случаев ультрасонографически были выявлены конкременты в желчном пузыре, в 3,6% — признаки песка, в 1,8% — изменения паренхимы печени. Паротит был отмечен в анамнезе у 4 пациентов.

Под нашим наблюдением находился пациент, у которого саркоидоз изначально был диагностирован на основании клинической картины лёгочной диссеминации и видеоторакоскопической биопсии лёгких, а позднее, ввиду развития гепатолиенального синдрома, при биопсии печени также было выявлено гранулёматозное воспаление. Длительное лечение большими дозами кортикостероидов оказалось не эффективным.

Источник: www.sarcoidosis.besaba.com

Визель а. а. под ред. - саркоидоз от гипотезы к практике. Роль инфекции в патогенезе саркоидоза

andmits — Mon, 23 Jun 2014 07:02:31 GMT

Представлен обзор литературы по роли инфекции в патогенезе саркоидоза и результаты собственных исследований. Отмечено, что внутриклеточные патогены играют роль триггера в развитии саркоидоза.

Role of the infection in pathogenesis of sarcoidosis

The literature review on an infection role in pathogenesis and results of own researches is presented. It is noticed, that intracellular pathogens play a trigger role in development of sarcoidosis.

Саркоидоз — наиболее распространенный гранулематоз неустановленной природы. Он является системным воспалительным заболеванием, характеризующимся образованием неказеифицирующихся гранулем, мультисистемным поражением и активацией Т-клеток в месте гранулематозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли (TNF-). Наряду с органами дыхания обычно бывают поражены и другие внутренние органы. Причина саркоидоза остается неизвестной, но различия в проявлениях этого заболевания допускают предположение о том, что саркоидоз имеет более чем одну причину, что может способствовать различным вариантам течения болезни. Последние достижения, особенно в иммунологии и молекулярной биологии, продвинули наше понимание патогенеза саркоидоза и улучшили возможности диагностики и лечения этого загадочного состояния.

В настоящее время саркоидоз органов грудной клетки разделяют на 5 стадий (от 0 до IV). Именно эта классификация (табл. 1) применяется в течение последних 10 лет и включена в международное соглашение [1]:

Таблица 1

Классификация рентгенологических стадий внутригрудного саркоидоза

Стадия

Рентгенологическая картина

Частота

СТАДИЯ 0

Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки

СТАДИЯ I

Лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов; паренхима легких не изменена

50%

СТАДИЯ II

Лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов; патологические изменения паренхимы легких

30%

СТАДИЯ III

Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии внутригрудных лимфатических узлов

15%

СТАДИЯ IV

Необратимый фиброз легких

20%

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра саркоидоз отнесен к классу болезней крови, кроветворных органов и иммунологических нарушений (табл. 2).

Таблица 2

Классификация саркоидоза согласно МКБ-10

D50-D89 КЛАСС III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

D86 Саркоидоз

D86.0 Саркоидоз легких

D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов.

D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов

D86.3 Саркоидоз кожи

D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций

Иридоциклит при саркоидозе +(H22.1*)

Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе +(G53.2*)

Саркоидная (ый):

атртропатия +(M14.8*)

миокардит +(I41.8*)

миозит +(M63.3*)

D86.9 Саркоидоз неуточненный

Следует заметить, что в предшествующей МКБ-9 саркоидоз рассматривался как инфекционное заболевание, а в России до 2003 года это заболевание было даже отнесено к области интересов фтизиатров, существовала отдельная группа диспансерного учета.

В настоящее время фактор инфекции при саркоидозе рассматривают как триггер: постоянная антигенная стимуляция может вести к нарушению регуляции выработки цитокинов у генетически предрасположенного к такой реакции индивидуума. Гипотеза о связи саркоидоза с туберкулезом была основана прежде всего на патогистологическом сходстве с туберкулезом — образовании эпителиоидноклеточных гранулем. В настоящее время подобные гранулемы рассматриваются как универсальная защитная реакция клеточного иммунитета, которая встречается не только при саркоидозе и туберкулезе, но и при саркоидных реакциях — образовании гранулем в прилежащих к злокачественным новообразованиям тканях и лимфатических узлах, у больных гепатитом С, получающих интерферон-, и в ряде других ситуаций [2].

Эпидемиологические исследования не подтвердили прямой связи саркоидоза и туберкулеза, тем не менее именно изучение этой связи было первым шагом к пониманию патогенеза саркоидоза — заболевания, при котором запуск аномальной реакции иммунитета осуществляет антиген, бактерия, но при этом собственно инфекционное заболевание не развивается. Классик отечественной фтизиатрии академик А.Е. Рабухин в 1975 году писал, что саркоидоз вряд ли вызывается микобактериями туберкулеза (МБТ), равно как нет достаточных оснований рассматривать саркоидоз как своеобразный микобактериоз [3].

Еще в 1959 году Burnet F.M. [4] предполагал, что микобактерия может существовать как протопласт или L-форма, персистирующая как внутриклеточный организм в эпителиоидных клетках неказеифицирующихся гранулем. Mankiewicz E., van Walbeek R. [5] выявили измененные формы микобактерий в материалах, полученных от больных саркоидозом. У больных саркоидозом, в отличие от больных туберкулезом, не было продукции нейтрализующих антифаговых антител. Была высказана гипотеза о том, что не встретивший сопротивления лизис микобактерий этими фагами у больных с саркоидозом связан с тем, что это были измененные формы микобактерий, идентифицировать которые обычными методами трудно, что может объяснять отсутствие выявления микобактерий в большинстве случаев саркоидоза. Наиболее привлекательными для исследователей потенциальных триггеров саркоидоза стали формы микобактерий с дефицитом клеточной стенки, несмотря на то, что они крайне трудно выявляются при обычных культуральных методах исследований, проходят через тончайшие фильтры.

Ученые из Санкт-Петербурга использовали иммунологические методы и не выявили этиологическую связь саркоидоза с туберкулезом [6]. Большой вклад в изучение роли микобактерий в патогенезе саркоидоза был сделан учеными Центрального НИИ туберкулеза РАМН. Академик А.Г. Хоменко и соавторы [7] в крови, бронхоальвеолярном лаваже, мокроте больных саркоидозом органов дыхания выявили зернистые формы микобактерий и культуpы-pевеpтанты микобактерий. Частота выделения зернистых форм МБТ методом микроскопии у больных саркоидозом составляла 61,7%, а у больных туберкулезом — 57,3%. Авторы отметили, что ни у одного больного саркоидозом, из диагностического материала которых были выделены культуры-ревертанты, за многолетний период наблюдения не произошло развития туберкулеза. В экспериментальном исследовании на 70 морских свинках было показано, что заражение зернистыми формами микобактерий вызывает у них гранулематозные реакции [8]. Авторы отмечали, что у лиц с выявленными в материале зернистыми формами эффективность лечения саркоидоза была ниже, чем у остальных пациентов [9].

Однако в хорошо контролируемом мультицентровом исследовании ACCESS (A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis), в котором также проводилась оценка наличия микобактерий с признаками дефицита клеточной стенки, в образцах посевов крови, взятой от больных саркоидозом, было установлено, что частота обнаружения микобактерий с признаками дефицита клеточной стенки в образцах посевов крови при саркоидозе (38%) и у здоровых (41%) не различалась. Исследование не подтвердило этиологической роли микобактерий с признаками дефицита клеточной стенки в образцах посевов крови в развитии саркоидоза [10]. Здесь уместно заметить, что отечественные исследователи наблюдали больных саркоидозом в условиях противотуберкулезного учреждения, где риск суперинфицирования микобактериями значительно выше, чем в других учреждениях. То есть пациенты постоянно получали стимуляцию внутриклеточным триггером. В международной практике такое соседство исключено. Этот факт может служить объяснением еще одному феномену — различной частоте спонтанных ремиссий саркоидоза. По данным датских исследователей, частота спонтанных ремиссий саркоидоза среди больных, не получавших глюкокортикоиды, достигала 93,3% случаев [11]. Совершенно иные результаты в те же годы получили ведущие фтизиатры из России: при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) частота спонтанной регрессии была 12%, при саркоидозе легких — 10,7% и 6,9% при саркоидозе легких и ВГЛУ [12]. В Татарстане с 2002 по 2006 годы больные саркоидозом наблюдались в многопрофильном неинфекционном учреждении, что привело к сокращению частоты визитов во фтизиатрические учреждения и одновременно к преобладанию доброкачественного течения заболевания [13]. Ввиду высокой вероятности спонтанной ремиссии в последних руководствах по лечению саркоидоза стадии I рекомендована (уровень доказательности B) выжидательная тактика без назначения гормонов [14].

Против этиологической роли микобактерий в возникновении саркоидоза свидетельствует отсутствие эффекта противотуберкулезной терапии, и даже ее негативное влияние на дальнейшее течение саркоидоза. И наконец наиболее часто применяемым препаратом в лечении саркоидоза является преднизолон, применение которого при активном туберкулезе без этиотропной терапии привело бы к фатальным последствиям.

Исследования внутриклеточных патогенов не были ограничены микобактериями. Признаки повышенной частоты присутствия возбудителя при саркоидозе были отмечены для хламидий, боррелий, Propionibacterium acnes и даже Helicobacter pylori. Неоднозначные результаты были получены при изучении роли риккетсий [15].

Наиболее проработанной гипотезой о роли внутриклеточных патогенов стала концепция Тревора Маршалла, который предложил неординарный подход к лечению саркоидоза с использованием одного из сартанов (гипотензивных средств, обладающих противовоспалительным эффектом), а затем антибиотиков из группы тетрациклинов и макролидов [16]. Такой подход пока не получил всеобщего признания, но появились публикации из разных стран, относительно эффективности азитромицина при саркоидозе.

Еще большую интригу в учение о саркоидозе внесло изучение передачи саркоидоза в эксперименте и клинике. В Лондоне в контролируемых экспериментах нормальным мышам и мышам с иммунодефицитом внутрь с пищей, внутрибрюшинно или внутривенно вводились саркоидные гомогенаты в свежем виде, в виде супернатанта и свежего фильтрата супернатанта, а также те же препараты, но после автоклавирования или облучения Со60 (2,5 МR). В контрольных группах мышам вводили аналогичные гомогенаты без саркоидоза. Эпителиоидные гранулемы с наличием в них гигантских клеток образовались спустя 15 месяцев после введения саркоидных гомогенатов, но не образовались ни в одном случае введения несаркоидных гомогенатов, либо облученных или автоклавированных саркоидных гомогенатов. От мышей с саркоидными гранулемами удалось сделать последующий пассаж гомогенатом гранулематозной ткани. Спустя много месяцев у «привитых» мышей развились гранулемы. Исследование показало, фактор образования саркоидных гранулем инактивируется при автоклавировании или облучении, но проходит через ультрафильтры (0,2 mu). Это может быть вирус или L-формы бактерий [17]. Греческие гистологи брали жидкость БАЛ от больных саркоидозом и вводили ее интратрахеально группе кроликов. Спустя 4 месяца после инокуляции жидкости у 13 развились неказеифицирующиеся гранулемы, сходные с теми, что встречаются у больных саркоидозом. У животных, которым вводили в трахею питьевую воду или стерилизованную жидкость БАЛ, не обнаружили этих патологических изменений. Авторы отметили, что жидкость БАЛ больных саркоидозом несет в себе агент, способный вызывать сходные изменения у кроликов. Однако микроскопия, посев и ПЦР исследования не выявляли при этом присутствия Mycobacterium tuberculosis или Mycobacterium avium complexes [18]. При инокуляции мокроты и ЖБАЛ от больных саркоидозом здоровым мышам в подушечку задней конечности развивалось локальное легкое гранулематозное воспаление. Авторы заключили, что материал, полученный от больных саркоидозом, способен вызывать реакцию у организмов с нормальным иммунитетом, в какой-то мере контагиозен, хотя и в слабой степени [19].

Не менее интересны факты из клинической трансплантологии. Интернисты из Мичиганского университетского медицинского центра (Энн Арбор, США) описали первый случай рецидива саркоидоза с клинической симптоматикой, изменениями на рентгенограмме и патологическими изменениями у больного после двусторонней аллогенной пересадки легких [20]. В Нидерландах также наблюдали рецидив саркоидоза в пересаженном легком [21]. Эти факты можно объяснить свойствами организма хозяина, иммунологической реакцией. Однако развитие саркоидоза у реципиента органа, донором которого был больной саркоидозом, вновь наводят на мысль о возможной передаче этого заболевания от человека к человеку. В Дюссельдорфе (Германия) 34-летнему мужчине была проведена пересадка аллогенного костного мозга в связи с неходжкинской лимфомой. За 2 года до этого у его донора был диагностирован саркоидоз. Через 90 дней после пересадки у реципиента развился активный саркоидоз [22]. В университете Питсбурга было проведено ретроспективное изучение результатов трансплантаций легких, проведенных в 1991—1995 годы 30 больным с терминальной стадией саркоидоза. В 62,5% случаев при биопсии легких реципицентов были выявлены неказеифицирующиеся гранулемы, хотя рентгенологических признаков этого процесса не было [23]. При трансплантации гемопоэтических стволовых клеток было описано три случая развития саркоидоза у реципиента [24]. Пульмонологи из США описали случай развития гранулематозного пневмонита у пациента после пересадки костного мозга. Было установлено, что через год после взятия костного мозга у донора развился саркоидоз [25]. Японские исследователи описали развитие саркоидоза после аллогенной трансплантации костного мозга от донора, болевшего саркоидозом [26].

Большой вклад в понимание патогенеза саркоидоза внесли исследования медицинских генетиков. Достаточно много публикаций посвящено случаям семейного саркоидоза. В Германии семейный саркоидоз составил 7,5%, в Голландии -16,3%, в Финляндии — 3,6-4,7%, в Японии — 2,9-4,3% случаев. Преобладали случаи заболеваний сестер и братьев, а также матери и ребенка [27]. В Республике Татарстан на октябрь 2004 года семейный саркоидоз был отмечен в 3% случаев. Под наблюдением находились отец и дочь, больные саркоидозом, брат и сестра, одна супружеская пара. Феномен семейного саркоидоза приводит нас к необходимости поиска конкретных генетических причин, среди которых получены убедительные данные по лейкоцитарным антигенам главного комплекса гистосовместимости человека (HLA). Доказана генетическая связь HLA класса I и II с вероятностью возникновения, клиническими проявлениями, тяжестью течения и исходом заболевания [28]. Полиморфизм генов фактора некроза опухоли (TNF-) также влияет на вероятность возникновения саркоидоза. Установлена сильная корреляция между необычной аллелью TNF A II и узловатой эритемой при саркоидозе, аллель TNF B (*) 1 является маркером затяжного течения саркоидоза. В рамках международного исследования ACCESS у 659 больных саркоидозом и 658 здоровых людей было исследовано 25 вариантов распределения 19 генов. Было отмечено, что вариант промотора TNF- в позиции -308 был связан с развитием узловатой эритемы у лиц с белым цветом кожи. У женщин к этому добавлялся смежный ген лимфотоксина-альфа в интроне 1. Сочетание этих генов модифицировало кожные проявления саркоидоза [McDougal K.E. et al., 2009]. Ген антиотензин-превращающего фермента (АПФ) также влиял на характер проявлений саркоидоза. С 1990 года известен D/I полиморфизм гена АПФ и установлена корреляция между полиморфизмом этого генотипа и уровнем АПФ сыворотки крови. При аллели DD отмечен наибольший уровень, а гомозиготность по II аллели — наименьший. Гетерозиготные (DI) люди имеют средний уровень. Степень этого влияния различается в разных этнических популяциях. У больных саркоидозом и у членов их семей была установлена значительно более высокая частота DD генотипа АПФ I/D в сравнении с контрольной группой [Tahir M. et al., 2007].

Таким образом, современное понимание причины развития саркоидоза у человека тесно связано с теорией инфекционного триггера у генетически предрасположенных индивидуумов. Это делает целесообразным максимально возможную изоляцию больных саркоидозом от внутриклеточных патогенов, особенно при лечении системными глюкокортикостероидами и иммунодепрессантами. В России первым шагом к этому стало упразднение VIII группы диспансерного учета в противотуберкулезных учреждениях и перевод больных под наблюдение врачей общей практики и участковых терапевтов.

И.Ю. Визель, А.А. Визель

Казанский государственный медицинский университет

Визель Ирина Юрьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры фтизиопульмонологии

Литература:

1. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et al. Statement on sarcoidosis. Amer. J. Crit. Care Med. 1999; 160: 2: 736-755.

2. Саркоидоз: от гипотезы к практике. Под ред. А.А.Визеля. Казань: Издательство «Фэн» Академии наук РТ, 2004. 348 с.

3. Рабухин А.Е., Доброхотова М.Н., Тонитрова Н.С. Саркоидоз. М.:Медицина, 1975. 175 с.

4. Burnet F.M. The clonal selection theory of acquired immunity. Cambridge: Cambridge University Press, 1959. P.123-125.

5. Mankiewicz E., van Walbeek R. Mycobacteriophages: their role in tuberculosis and sarcoidosis. Arch. Environ...Health. 1962; 5: 122-128.

6. Костина З.И., Кольникова О.В., Хоровская Л.А. Особенности диагностики диффузных и генерализованных форм саркоидоза. Пульмонология 1992; 4, Приложение. — 3 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. Реф № 443.

7. Хоменко А.Г., Озерова Л.В., Романов В.В. и др. Саркоидоз: 25-летний опыт клинического наблюдения. Пробл.туб. 1996; 6: 64-68.

8. Гедымин Л.Е., Ерохин В.В., Лепаха Л.Н. и др. Репаративные реакции в легких при лечении экспериментального гранулематоза (саркоидоза). Пульмонология 2000; 1: 46-52.

9. Озерова Л.В., Сафонова С.Г., Рыбакова Н.П. и др. Особенности течения саркоидоза у больных с персистированием зернистых форм микобактерий. Пульмонология 2000; 1: 53-56.

10. Brown S.T., Brett I., Almenoff P.L. et al. Recovery of cell wall-deficient organisms from blood does not distinguish between patients with sarcoidosis and control subjects. Chest. 2003; 123: 2: 413-417.

11. Drent M., Jacobs J.A., de Vries J. et al. Does the cellular bronchoalveolar lavage fluid profile reflect the severity of sarcoidosis? Eur.Respir.J. 1999; 13: 6: 1338—1344.

12. Борисов С.Е., Купавцева Е.А. Лечение саркоидоза. В сб.: Сборник научных трудов, посвященный 80-летию института. М.: НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, 1998. С.62-68.

13. Визель А.А., Насретдинова Г.Р., Исламова Л.В., Визель Е.А. Оценка эффективности различных режимов лечения больных вновь выявленным саркоидозом в Республике Татарстан. Пробл. туб. 2006; 4: 19-23.

14. Wells A.U., Hirani N. and on behalf of the British Thoracic Society Interstitial Lung. Interstitial lung disease guideline: the British and the Irish Thoracic Society Thoracic Society of Australia and New Zealand Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and Disease Guideline Group, a subgroup of the British Thoracic Society Standards. Thorax 2008; 63; v1-v58.

15. Svendsen C.B., Milman N., Nielsen H.W., Krogfelt K.A., Larsen K.R. A prospective study evaluating the presence of Rickettsia in Danish patients with sarcoidosis. Scand J Infect Dis. 2009 41 (10): 745-52.

16. Marshall T.G., Marshall F.E. Sarcoidosis succumbs to antibiotics-implications for autoimmune disease. Autoimmun. Rev.2004; 3; 4: 295-300.

17. Mitchell D.N. The nature and physical characteristics of a transmissible agent from human sarcoid tissue. Ann.N.Y.Acad.Sci. 1976; 278: 233-248.

18. Ikonomopoulos J.A., Gorgoulis V.G., Kastrinakis N.G. et el. Experimental inoculation of laboratory animals with samples collected from sarcoidal patients and molecular diagnostic evaluation of the results. In Vivo. 2000; 14; 6: 761-765.

19. Ikonomopoulos J., Gazouli M., Dontas I., Sechi L., Lukas J.C., Balaskas C., Gorgoulis V., Kittas C. The infectivity of sarcoid clinical material and its bacterial content inoculated in CBA mice. In Vivo. 2006; 20 (6B): 807-813.

20. Martinez F.J., Orens J.B., Deeb M., Brunsting L.A., Flint A., Lynch JP 3rd. Recurrence of sarcoidosis following bilateral allogeneic lung transplantation. Chest.1994; 106: 5: 1597—1599.

21. Slebos D.J., Verschuuren E.A., Koeter G.H. et al. Bronchoalveolar lavage in a patient with recurrence of sarcoidosis after lung transplantation. J. Heart Lung Transplant. 2004; 23: 8: 1010—1013.

22. Heyll A., Meckenstock G., Aul C. et al. Possible transmission of sarcoidosis via allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 1994; 14: 1: 161-164.

23. Nunley D.R., Hattler B., Keenan R.J. et al. Lung transplantation for end-stage pulmonary sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 1999; 16: 1: 93-100.

24. Bhagat R., Rizzieri D.A., Vredenburgh J.J., Chao N.J., Folz R.J. Pulmonary sarcoidosis following stem cell transplantation: is it more than a chance occurrence? Chest. 2004; 126: 2: 642-644.

25. Sundar K.M., Carveth H.J., Gosselin M.V. et al. Granulomatous pneumonitis following bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 2001; 28: 6: 627-630.

26. Morita R., Hashino S., Kubota K., Onozawa M., Kahata K., Kondo T., Suzuki S., Matsuno Y., Imamura M., Asaka M. Donor cell-derived sarcoidosis after allogeneic BMT. Bone Marrow Transplant. 2009; 43 (6): 507-508.

27. Pietinalho A., Ohmichi M., Hirasawa M. et al. Familial sarcoidosis in Finland and Hokkaido, Japan — a comparative study. Respir. Med. 1999; 93: 6: 408-412.

28. Morais A., Alves H., Lima B., Delgado L., Gonsalves R., Tafulo S. HLA class I and II and TNF-alpha gene polymorphisms in sarcoidosis patients. Rev Port Pneumol. 2008; 14 (6): 727-746.

29. McDougal K.E., Fallin M.D., Moller D.R., Song Z., Cutler D.J., Steiner L.L., Cutting G.R. Variation in the lymphotoxin-alpha/tumor necrosis factor locus modifies risk of erythema nodosum in sarcoidosis. J Invest Dermatol. 2009; 129 (8):1921—1926.

30. Tahir M., Sharma S.K., Ashraf S., Mishra H.K. Angiotensin converting enzyme genotype affects development and course of sarcoidosis in Asian Indians. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2007; 24 (2): 106-112.

Источник: pmarchive.ru

Саркоидоз история болезни. Эффективность мм-терапии шумовым излучением в лечении саркоидоза органов дыхания

andmits — Mon, 23 Jun 2014 05:11:45 GMT

$CUT$

Главная Саркоидоз Наука и саркоидоз Эффективность мм-терапии шумовым излучением в лечении саркоидоза органов дыхания Эффективность мм-терапии шумовым излучением в лечении саркоидоза органов дыхания (1 Vote)

С. Б. Борисова, В. З. Жаднов, Н. В. Васильева

Нижегородская государственная медицинская академия и областной противотуберкулезный диспансер, г. Нижний Новгород

С целью изучения эффективности ММ-терапии шумовым излучением нами были проанализированы истории болезни 64 пациентов саркоидозом органов дыхания (СОД) в возрасте от 17 до 63 лет. С саркоидозом ВГЛУ было 18 пациентов, с саркоидозом ВГЛУ и легких - 36, с саркоидозом легких - 10. С острой формой заболевания было 8 больных, с малосимптомным течением - 39 и с бессимптомным - 17. Сопутствующую патологию имели 59 больных, при чем у 47 чел. было два и более сопутствующих заболевания. Для ММ-терапии использовали аппарат ''АМФИТ-0,2/10-01'' предназначен для неинвазивного воздействия шумовым излучением электромагнитными волнами миллиметрового диапазона с l = 3,8-5,6мм. Облучали область грудины в месте проекции вилочковой железы. Длительность процедуры 40 мин., на курс 20 процедур в ежедневном режиме. При саркоидозе ВГЛУ проводили монотерапию, при саркоидозе ВГЛУ и легких и саркоидозе легких ММ-терапию сочетали с приемом 10 мг преднизолона. Через 1,5 мес. 29 больных получили второй курс ММ-терапии.

С результатом ''значительное улучшение'' и ''улучшение'' выписано 49 пациентов, со стабилизацией процесса - 8, без динамики - 4 и прогрессирование процесса было у 3 больных. Таким образом, госпитальная эффективность лечения составила 89,1%. Это позволило сделать вывод, что ММ-терапия шумовым излучением является высокоэффективным методом лечения СОД.

Источник: www.sarkoid.ru

Саркоидоз ремиссия. Что же такое саркоидоз?

andmits — Thu, 19 Jun 2014 12:39:15 GMT

$CUT$

Alex в Пт 22 Сен 2006, 14:00

Честно говоря не видел большой пользы в написании очередного опуса по причине отсутствия адресата. Нашего брата больного больше интересует как избавиться от этой напасти с минимальными последствиями, чем теоретизирование. Подозреваю,что врачам с их конвеером больных + бюрократией т.н. реформ это тоже мало интересно. Предвижу ядовитую ухмылку профессиональных медиков, мол дилетант лезет в святая святых. Но по прочтении http://sarcoidosis.by.ru/rus/for_patient/etiology2.htm зачесались руки.

Есть много вопросов, на которые я не могу найти ответа. Например, почему узловатая эритема всегда на ногах, а озноблённая волчанка на лице или руках, но не наоборот? Если причинный агент (ПА), вызывающий саркоидоз содержится в воздухе, почему верхние дыхательные пути, ротовая полость, через которые проходит этот воздух поражаются болезнью намного более реже, чем лёгкие? Почему так редко поражается кожа, хотя она контактирует с воздухом ничуть не меньше лёгких? Причём болезнь кожи развивается позднее при продвинутой системной болезни (т.е. изнутри, но не снаружи). Почему болезнь так медленно продвигается от лёгких к другим органам, хотя казалось бы кровотоком ПА должен был бы быстро разноситься по всему организму? Почему так редок саркоидоз желудка, хотя антигенов с пищей поступает наверное не меньше чем с воздухом? На некоторые из этих вопросов я попытался дать ответ в опусе о пространственных и временных стереотипах (был доступен на форуме), разумеется в рамках своей некомпетентности.

На мой взгляд, причина необнаружения причины саркоидоза проста. Медицина столкнулась с проблемой, которую невозможно разрешить на уровне современных представлений об устройстве организма человека. Эти представления слишком примитивны, чтобы в их рамках решить проблему саркоидоза.

Пример. Не в столь далекие времена плоская земля стояла на трёх слонах и т.д. В рамках этих представлений землятресение например можно было объяснить тем, что слон споткнулся. Логично?! Вполне! В рамках данного мироустройства такое объяснение логически непротиворечиво. Всё что не укладывается в рамки этого представления о строении мира можно объявить действием высших сил (не вдаваясь в подробности о механизме их действия - они же высшие! В контексте саркоидоза это пассаж о "неизвестном антигене") или на худой конец ересью.

Другая причина - то, что саркоидозом занимаются много узких специалистов, причём лечение стоит отдельно, на отшибе. В рамках каждой из дисциплин возможно достигнут определённый успех, но суммировать воедино полученные результаты не берётся никто. Пока не будет мультидисциплинарного (даже скорее наддисциплинарного) подхода - движения вперёд не будет.

Что касается теорий, я всё сильнее склоняюсь к теории "истинного саркоидоза" в самом обобщённом смысле, в отличие от узкого смысла, в котором его упоминает Кен Данвуди. Поясню. Когда-то очень давно я попытался сформулировать набор свойств, которыми должен обладать причинный агент (ПА) саркоидоза. Оказалось, что если не предъявлять требования к существованию некоторых особых свойств у человека, агент должен обладать совершенно уникальными и противоречивыми качествами. Если предположить, что саркоидоз развивается только у в чём-то уникальных людей, требования к ПА можно ослабить. Среди трёх возможностей (1) всё определяет ПА, от человека ничего не зависит, (2) частично зависит от ПА, частично от человека, меня привлекает вариант (3) всё зависит от человека, специфического ПА не существует.

Адепты двух первых возможностей в http://sarcoidosis.by.ru/rus/for_patient/etiology2.htm упоминаются как унитаристы и сторонники этиологической гетерогенности. Странно, что у варианта (3) нет сторонников в официальной и неофициальной саркоидологии. Нелогично. В рамках этого варианта вследствие нестерильности организма, в сети "истинного гранулематозного воспаления" может попасть любой из возможных агентов, нейтральных по своей сути. Присутствие этих агентов совершенно неправомочно принимается за причину развития гранулёмы. Мне представляется, что этот вариант является наиболее вероятным, как наиболее простой. Маловероятно, что множество агентов с принципиально разной природой (вирусы и металлы) дают одинаковую гистологическую картину гранулёмы.

С самого начала знакомства с саркоидозом меня сильно смутила зависимость заболевания от возраста. Все кто имеет техническое образования знают о "кривой отказов". На мой дилетантский взгляд, все известные болезни прекрасно согласуются по крайней мере с двумя из трёх областей этой кривой, что указывет на сравнение человека с механизмом в этом узком смысле является корректным. Но в случае саркоидоза эта кривая оказывается перевернутой!!! Все материалы о саркоидозе, которые мне довелось прочитать (не питаю иллюзий что все) стыдливо обходят эту важнейшую особенность болезни, даже не пытаясь её объяснить.

Я попытался сделать это в опусе "Возраст и саркоидоз" (был доступен на форуме). Нельзя исключить возможность, что саркоидоз это состояние иммунологического резонанса. Если это так, возможными вариантами ликвидации этого резонанса являются не только иммуносупрессия, но и иммуностимуляция и нечто гипотетическое, уменьшающее возраст организма (то, что изменяется с возрастом, возможно половые гормоны и что-то ещё). Критерий истины - практика. Иммуностимуляция уже упоминается как способ лечения саркоидоза (правда по совершенно иным соображениям, что радует), половые гормоны, мелатонин - пока нет. Угнетает то, что все эти подходы возникают эмпирически, а не как следствие анализа теоретической модели саркоидоза.

Узкоспециализацированный подход здесь сыграл очередную злую шутку. Иммунологи рассматривают нарушения регуляции иммунных процессов только в рамках своей дисциплины. Попробуйте подойти с саркоидозом к эндокринологу, андрологу или невропатологу! Вам скажут, что вы голубчик, мы тут не причем, это лёгочная болезнь, идите к профильным спецам, т.е. в тубдиспансер. А вот в американских журналах пишут ... что ж вы хотите, а у нас этого нет, это мы не можем а это ТФОМС не оплатит, если хотите идите просите. Я если сам за свои деньги в инвитро ... ну и что мы с этим будем делать, ну есть отклонения, что вы вообще хотите, возраст, сколько таблеток съели, анализов как у младенца уже не будет. И вообще если такой умный зачем к нам ходишь лечись сам. Но при осложнениях не приходи, мы за тебя отвечать не будем.

Еще один важный вопрос, требующий ответа. Когда саркоидоз фактически начинается? Подозреваю, что значительно раньше тех событий, которые побуждают нас обратиться к врачу. Если иммунный ответ имеет тенденцию иметь неустойчивый, колебательный характер, первые события, которые должны вызвать подозрения, должны возникать при вакцинациях, помещении в детский сад, начало учёбы в школе, т.е. при любых обстоятельствах, вызывающих реакцию со стороны иммунной системы. Проходившие в форуме сообщения о чрезмерной реакции Манту с последующей нормализацией, прекрасно ложатся в тему. Думаю, о последующих циклах болезненности (постоянные ОРЗ и пр. и наверняка ненормальной реакцией на туберкулин) также с последующей нормализацией, просто никто не посчитал нужным сообщать. А это те самые колебания, которые характеризуют процесс возвращения иммунной системы в состояния равновесия.

В какой-то момент, или равновесие не будет достигнуто за приемлимый промежуток времени (хроническое течение) или амплитуда отклонения будет столь большой, что это вызыет необычайно активные иммунологические события (острое течение). Однако, разделение саркоидоза на острый и хронический - весьма неточное. Спектр возможного течения болезни непрерывный и может занимать любое место между этими двумя крайностями ("имунореактивные" и "иммуноленивые" люди). Чтобы не повторяться, отсылаю к опусу "Возраст и саркоидоз".

Модель саркоидоза может быть достаточно простой, если воспользоваться очевидным - иммунный ответ регулируется несколькими системами, кроме иммунной, как минимум в этом участвуют эндокринная и нервная. Две независимые переменные уже могут объяснить такую странную зависимость заболевания от возраста, три - тем более. Объясняет это и такой разнобой в ответе на лечение, одним иммуносупрессия помогает, другим нет. Поддаётся объяснению и спонтанная ремиссия, столь не любимая тема для объяснения сторонниками некоторых теорий. Понаблюдайте в собственной ванне, как скадываются волны и затухают волны после отражения от стенок. Все процессы имеют колебательный характер, при их взаимодействии возникает интерференция. В этом смысле саркоидоз - это стоячая волна, которая возникает при уникальных характеристиках носителя этой болезни. И психотерапия с антидепрессантами лягут в тему, если нарушена регуляция со стороны нервной системы. А уж для эндокринологов вообще широкое поле для деятельности.

Теория систем автоматического регулирования давно уже решила подобные проблемы. В случае саркоидоза эта задача усложняется тем, что необходимо рассчитать реакцию сложной системы, параметры которой зависят во времени, на воздействие нескольких факторов. Не думаю, что это было бы серьёзной проблемой для математиков, но строение системы, взаимодействие её компонентов, количественые кривые воздействие-ответ могут дать только физиологи, которые безумно далеки от математики.

Пример. Структуру ДНК удалось установить только тогда, когда физики притащили в медицину рентгеноструктурный анализ. До этого медицина бессильно топталась на месте, обсуждая "биологическое правдоподобие". Генетика без методов математической статистики немыслима. И проблему саркоидоза не решить, пока сюда не придут асы из других дисциплин, далёких от медицины.

Лечение саркоидоза традиционно направлено на подавление иммунного ответа гормонами надпочечников или их аналогами. Это подразумевает, что предполагается преимущественно эндокринный путь развития саркоидоза, хотя очевидно, что он не единственный. Но в тоже самое время, проверка наличия частичной гормональной недостаточности (известной как мено- и андропауза) не проводится и даже не рассматривается как возможная причина развития саркоидоза, но рассматривается как последствие гормональной терапии, приводящее к рецидивам. Непостижимая для меня логика.

Уже известно, что клетки имеют два типа рецепторов к кортикостероидам, на низкие (физиологические) и высокие (фармакологические) концентрации. Чем не повод попробовать гомеопатическое разведение гормонов при лечении? Но упорно продолжают использоваться фармакологические дозировки. А инкапсулировать кортикостероиды в липосомы почему бы не попробовать? Может и перестанут быть нужны лошадиные дозы?

К сожалению, получилось больше критики, чем предложений.

Резюмирую.

1. Лично я не вижу в ближайшей перспективе возможности выяснения сущности саркоидоза. Методология, которая используется в настоящее время (от частного к общему) не позволяет это сделать, но, без сомнения, позволяет накопить данные, которые возможно позволят это сделать в будущем. Реально может помешатьт этому узкая "нарезка" медицинских специальностей с их противоестественной самоизоляцией.

2. Попытка разделить саркоидоз на типы мне кажется бессмысленной. Сделать конечно это можно, но зачем? Если делить честно, это надо делать например так. Например взять одного скандинава, клонировать его в нескольких миллионах экземпляров и расселить по странам с принципиально разной заболеваемостью. Причём в каждой стране группы клонов поместить в разные условия, число которых соответствует числу подозреваемых этиологических факторов (климат, питание, контакты с окружающей средой и пр.). Тогда можно как минимум будет сравнить "скандинавский саркоидоз в Скандинавии" и "скандинавский саркоидоз в Китае". Как максимум, "скандинавский саркоидоз в Китае при средней температуре зимой -30" и "скандинавский саркоидоз в Китае при средней температуре зимой -10" и посмотреть, а изменилась ли заболеваемость и прочие характеристики болезни в зависимости от температуры. Теперь умножьте число рас на число стран (с учётом межрасовых браков) на число подозреваемых факторов. Получите число типов саркоидоза. Различия конечно будут найдены, но получится что надо будет разработать особые методики лечения саркоидоза для каждого из типов болезни. По-моему, маразм.

Саркоидоз он и в Африке и на Чукотке саркоидоз. Просто сущность его не однопричинная. Он скорее всего регулируется десятками факторов, как стимулирующимим так и защищающими. А значимость этих факторов у всех разная.

Пример. Возьмём чукчу, который питается водкой и олениной и итальянца, со спагетти и молодым вином. Изменится ли что нибудь в их организмах если поменять им место жительства оставив без изменения профиль питания или поменять профиль питания оставив жить на прежних местах? Не разовьются ли у них какие нибудь новые болезни? А если поменять и образ жизни, одному на заправке из макарон бегать по тундрам за оленями а другому объедаться мясом и нежиться на пляже?

Даже если не рассматривать такой намеренно утрированный пример, на каждого из нас как миниум действует смена времён года и связанное с ним изменение профиля питания (преимущественно консервы зимой и свежатина летом). И почему-то восприимчивость к инфекциям зависит от времени года. Осенью до заморозков ходим в летней одёже и ничего, а попробуй-ка весной выйти в той же одежде при том же температурном режиме? Это я опять веду к проблеме адаптации и изменению адаптационных способностей с возрастом.

Также и в отношении других факторов, в том числе инфекционных. Бессмысленно устанавливать влияние каждого из них. Важно как организм конкретного человека способен к ним адаптироваться. Ухудшение адаптационных способностей требует от организма чрезывычайных мер, которые и приводят к различным необычным состояниям, одним из которых и является саркоидоз. В этом смысле, у саркоидоза много лиц, но все они определяются исключительно конституционностью организма хозяина.

3. Тупик в лечении саркоидоза напрямую связан с незнанием его причин. Конечно разработка всё более изощрённых методов влияния на процесс воспаления достойна уважения. Но стратегически этот путь тупиковый. Вполне вероятно новые стратегии регулирования более тонких аспектов воспаления, породят новые ятрогенные проблемы как минимум и новые болезни как максимум.

4. На мой взгляд, в проблеме саркоидоза ясность может быть достинута только когда будет решена гораздо более глобальная проблема - будут поняты фундаментальные принципы адаптации макроорганизма к окружающей среде, для начала хотя бы в рамках гигиенической теории, т.е. для одного фактора, инфеционного, с которым организм постоянно находится в контакте, и какую плату за эту адаптацию человек должен заплатить. Сильно опасаюсь, что саркоидоз и многие другие болезни это плата за т.н. прогресс человечества и медицины в частности. Вместо туберкулёза и рожи мы получили саркоидоз и рак.

5. Господа больные, не питайте иллюзий, что вы кому-нибудь нужны. Вы есть "редкий фрукт", нарушающиий течение жизни терапевтов, спокойно борящихся с сезонными ОРЗ и кучей других привычных и понятных проблем. Скорее всего вам назначат лечение по схеме, чтобы не было претензий. А дальше - ваши проблемы. Поэтому будьте чрезвычайно подозрительны к предлагаемому лечению. Прежде чем что-то пить, почитайте к чему это может привести, прикиньте баланс между выгодой и возможными проблемами. Типичная ошибка начинающего больного - перед тобой сидит гуру, который одной таблеткой тебя излечит. Потом будет очень обидно. Лучше пусть скажут, ну вот ещё один начитался в интерненте. При взаимном непонимании лучше ищите другого специалиста.

Powered by Alex

Источник: sarcoidosis.editboard.com

Саркоидоз флюорография. Саркоидоз

andmits — Sat, 14 Jun 2014 03:23:44 GMT

$CUT$

Саркоидоз

Саркоидоз представляет собой системное заболевание, при котором могут поражаться многие органы и системы (в частности легкие), характеризующееся образованием в поражённых тканях гранулём (это один из диагностических признаков заболевания, который выявляется при микроскопическом исследовании, ограниченные очаги воспаления, имеющие форму плотного узелка различных размеров). Наиболее часто поражаются лимфатические узлы, лёгкие, печень, селезёнка, реже — кожа, кости, орган зрения и др. Причина заболевания неизвестна. Саркоидоз не относится к инфекционным заболеваниям и не передается окружающим. Заболевание развивается чаще в молодом и среднем возрасте, несколько чаще — у женщин. Саркоидоз длительное время может быть бессимптомным и выявляться случайно (например, при рентгенографии или флюорографии органов грудной клетки во время профилактического осмотра). В лечении используются, в основном, глюкокортикоидные гормоны (преднизолон). Учитывая, что заболевание иногда способно самостоятельно разрешаться, в ряде случаев можно ограничиться наблюдением, не назначая лечение.

Симптомы

Первая стадия саркоидоза характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов. При второй стадии наряду с этим определяются выраженные интерстициальные изменения и очаги различной величины преимущественно в средних и нижних отделах лёгких. В третьей стадии выявляются значительный диффузный фиброз в легких и крупные, обычно сливные фокусы, а также выраженная эмфизема, нередко с буллёзно-дистрофическими и бронхоэктатическими полостями и плевральными уплотнениями. Течение подострое или хроническое, нередко волнообразное; отмечаются слабость, субфебрилитет, боль в груди, сухой кашель, снижение аппетита. Хрипы в легких прослушиваются редко и в небольшом количестве. Иногда саркоидоз начинается остро с высокой температуры, припуханием суставов конечностей, появления узловатой эритемы, главным образом, на коже голеней, увеличения периферических лимфатических узлов. Клинические проявления саркоидоза и степень их выраженности весьма разнообразны. Для большинства случаев характерно несоответствие удовлетворительного общего состояния и обширности поражения легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлов. Начало заболевания может быть бессимптомным, постепенным или острым. При отсутствии клинических проявлений, что наблюдается у 10% больных, заболевание обычно выявляется при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Лечение

Большинство больных саркоидозом не нуждается в лечении. Кортикостероиды назначают, чтобы подавить тяжелые симптомы: одышку, боль в суставах и высокую температуру тела. Эти лекарства применяют также в следующих случаях: анализы показывают высокий уровень кальция в крови; поражены сердце, печень или нервная система; саркоидоз вызывает уродующие повреждения кожи или повреждение глаз при отсутствии эффекта от глазных капель с кортикостероидами; болезнь легких продолжает прогрессировать. Тем, у кого саркоидоз протекает бессимптомно, не следует принимать кортикостероиды, даже если некоторые из лабораторных анализов выявляют отклонения. Хотя кортикостероиды эффективно воздействуют на симптомы, они не предотвращают фиброз легких. Примерно 10% тех больных, кто нуждается в лечении, кортикостероиды не помогают, и им назначают хлорамбуцил или метотрексат (хлорбутин), который может давать хорошие результаты. Гидроксихлороквин (хингамин) иногда помогает при лечении уродующих повреждений кожи.

Эффективность лечения можно оценить с помощью рентгенологического исследования грудной клетки, исследования функции легких и определения содержания кальция или ангиотензинпревращающего фермента в крови. Их повторяют регулярно, чтобы не пропустить рецидивы после того, как лечение прекращено.

Назад в раздел

Источник: medspravkaufa.ru

Саркоидоз селезенки. Патогенез саркоидоза. Механизмы развития саркоидоза

andmits — Tue, 10 Jun 2014 01:29:50 GMT

$CUT$

Патогенез саркоидоза. Механизмы развития саркоидоза

Данные о патогенезе саркоидоза несопоставимы из-за многочисленных различий методик, поэтому их трудно трактовать. Среди этих различий можно упомянуть выбор антигенов (включая различные «партии» материала Квейма) и разные интерпретации гистологии, использование туберкулина и других антигенов для тестов ПЧЗТ различной крепости, разные стадии активности изучаемых клинических синдромов и разные реакции, наблюдаемые у представителей различных рас в разных странах мира. Это отсутствие единообразия в методах накопления данных необходимо помнить при попытках сформулировать единые гипотезы. Несмотря на возникающие трудности, некоторые предположения стоит упомянуть, хотя бы даже в качестве ориентировочных.

Как можно согласовать усиленные гуморальные ответы и ослабленную реакцию Т-клеток с гистопатологией гранулем, которые являются характерным признаком саркоидоза? Turk (1971) провел интересную аналогию между лепроматозной и туберкулоидной лепрой, с одной стороны, и саркоидозом по сравнению с ареактивным и типичным туберкулезом — с другой. При лепроматозной лепре эпителиоидных, гигантских клеток мало, количество лимфоцитов скудное, но в тканях можно нередко обнаружить множество микроорганизмов. Кожная проба на лепромин отрицательная. При туберкулоидной лепре образуются четко очерченные гранулемы с эпителиоидными, гигантскими клетками и имеются многочисленные лимфоциты; микроорганизмов мало, проба с лепромином положительная. Таким образом, видимо, один и тот же возбудитель (М. leprae) может вызвать совершенно различные типы реакций в тканях в зависимости от реактивности организма вообще и переработки антигена макрофагами в частности.

При типичном туберкулезе можно видеть гигантоклеточные гранулемы с эпителиоидиой деструкцией (казеозным очагом) и многочисленными лимфоцитами, а также циркулирующие антитела против М. tuberculosis, положительную туберкулиновую реакцию. Количество микроорганизмов различно. При «ареактивпом» туберкулезе гистологические признаки выражены мало, в частности, лимфоцитов мало и имеется очень много микобактерий. Таким образом, возникает аналогия между лепрой и ареактивным туберкулезом.

Саркоидоз, видимо, занимает промежуточное положение с ясно выраженным образованием гранулем, но ареактивностью организма, например, отрицательными реакциями ПЧЗТ при кожных пробах. Иногда саркоидозом заболевают лица, страдавшие ранее активным туберкулезом [Scadding, 1967]. Такое сочетание может быть случайным, но может также объясняться изменением тканевых реакций, т. е. переходом от казеозных к неказеозным гранулемам, соответствующей переменой статуса в отношении ПЧЗТ, видимо, вследствие каких-либо предполагаемых изменений в организме. Таким образом, иммунологические характеристики более похожи на лепроматозную лепру или «ареактивный» туберкулез, по гистология больше напоминает туберкулоидную лепру. Однако в этом равенстве, видимо, отсутствует какое-то звено, и можно лишь удивляться тому, что роль и функциональная активность макрофагов при саркоидозе не привлекают к себе большого внимания. Любая гипотеза о саркоидозе должна учитывать следующие наблюдения:

1. Активность Т-клеток или их субпопуляций снижена в то время, когда проявляются клинические нарушения.
2. Гуморальные ответы на ряд антигенов усилены.
3. Гомогенаты саркоидного материала (обычно из консервированной селезенки), введенные до или после облучения и автоклавирования, вызывают образование местной гранулемы у больных саркоидозом, по редко провоцируют это у здоровых людей.

4. Гомогеиаты свежего (неконсервироваиного) саркоидного материала при введении мышам в ряде случаев вызывают местные и диссеминированные гранулемы саркоидного типа.
Однако облученный и автоклавированный саркоидный материал дает отрицательный результат.

5. У мышей с таким экспериментальным саркоидозом появляются местные гранулемы при введении им материала Квейма спустя несколько месяцев.
6. Гомогенаты гранулем, индуцированных свежим саркоидным материалом у мышей, вызывают аналогичные местные и диссеминированные гранулемы у других животных (эксперименты с пассивным переносом).

7. В настоящее время из гранулем животных были выделены микобактерии,. тогда как их не удалось найти в первоначальном свежем саркоидном материале, взятом для прививок. Эти экспериментальные данные требуют проверки.

На основании этих наблюдений можно полагать, что развитие экспериментального саркоидоза зависит от введения живого саркоидного материала, но реакция Квейма (индукция только местных гранулем) может быть вызвана неживым саркоидным материалом у больного, уже страдающего саркоидозом.

- Читать далее "Вирусная инфекция как причина саркоидоза. Экзогенный аллергический альвеолит"

Оглавление темы "Аллергические альвеолиты":
1. Патогенез саркоидоза. Механизмы развития саркоидоза
2. Вирусная инфекция как причина саркоидоза. Экзогенный аллергический альвеолит
3. Легкое фермера. Клиническая картина легкого фермера
4. Патологическая анатомия легкого фермера. Формы легкого фермера
5. Хроническая форма легкого фермера. Антитела при легком фермера
6. Провокационные тесты. Экспериментальные исследования легкого фермера
7. Повышенная чувствительность к птичьим белкам. Антигены и антитела при легком любителей птиц
8. Провокационные пробы к птичьим белкам. Исследования лимфоцитов при легком любителей птиц
9. Экспериментальные исследования легкого любителей птиц. Легкое грибников, работников моющих сыр, багассоз
10. Альвеолиты на увлажнители и кондиционеры воздуха. Иммунопатогенез экзогенного аллергического альвеолита

Источник: meduniver.com

Саркоидоз психосоматика. Неврология психиа нейро трия психосоматика

andmits — Tue, 10 Jun 2014 01:14:13 GMT

$CUT$

К Л И Н И Ч Е С К И Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Я
был доказан главным образом на модели опухолевого роста
липидов и глюкозы в крови у больных саркоидозом. В ре-
и сначала препарат применялся в онкологической практи-
зультате лечения Тиогаммой при саркоидозе активного те-
ке. В последнее время получены данные о возможности его
чения наблюдаются значимое снижение (по данным КТ вы-
использования при аутоиммунных заболеваниях, прежде
сокого разрешения) активности саркоидного альвеолита, а
всего при системной красной волчанке. При сочетанном
также положительная динамика внутригрудных и внелегоч-
назначении мофетила микофенолата и ГК выявлен его по-
ных проявлений саркоидоза [25].
тенцирующий эффект в отношении ГК. Предполагают, что
Наиболее эффективным при хроническом саркоидозе
благодаря специфическому влиянию на Т-хелперы препа-
активного течения является курс Тиогаммы, состоящий из
рат модифицирует иммунный ответ Т-суппрессоров [23].
двух последовательных этапов: 15 инфузий раствора Тио-
Комплексная патогенетическая терапия саркоидоза пре-
гаммы (1,2% раствор во флаконах, снабженных светозащит-
дусматривает также назначение метаболических средств (Тио-
ными пакетами; не требует разведения) — внутривенно,
гамма) и препаратов, улучшающих микроциркуляцию. При-
медленно (в течение 20—30 мин), затем пероральный прием
менение препарата тиоктовой кислоты (Тиогамма), -токофе-
Тиогаммы 600 мг в виде таблеток – по 1 таблетке в день в те-
рола, пентоксифиллина благоприятно сказывается на об-
чение 6—8 нед. Профилактические курсы лечения Тиогам-
щем состоянии больных и снижает интенсивность повреж-
мой (таблетки) рекомендуется повторять 2 раза в год.
дения в процессе гранулематозного воспаления [24].
Также изучено влияние Тиогаммы на процессы воспа-
Использование метаболического средства Тиогамма
ления и фиброзирования при некоторых формах интерсти-
в качестве препарата второй линии в лечении саркоидоза
циальных болезней легких и рекомендовано включение
позволяет воздействовать на интенсивность свободнора-
препарата в программу терапии в качестве патогенетическо-
дикальных реакций, которые являются одной из причин
го средства, замедляющего темпы прогрессирования пнев-
повреждения легочного интерстиция. Тиоктовая кислота
москлероза в легких.
(Тиогамма, «Верваг Фарма») – это средство с полимодаль-
Таким образом, неврологические нарушения могут
ной активностью, которое регулирует деактивацию сво-
быть первыми симптомами саркоидоза, что при отсутствии
боднорадикальных частиц и повышает содержание внут-
других соматических проявлений заболевания создает
риклеточного глутатиона, модулирующего активность ми-
сложности при диагностике. Поражения головного мозга
тохондриальных ферментов. Различными авторами много-
встречаются относительно редко, выявляются при МРТ го-
кратно продемонстрирована эффективность Тиогаммы
ловного мозга, неспецифичны и нередко сопровождаются
при сахарном диабете, полиневропатиях, хронических за-
неблагоприятным течением заболевания. При выявлении
болеваниях печени.
нейросаркоидоза основное значение имеет терапия ГК и
Тиогамма не только снижает интенсивность перекис-
другими лекарственными средствами с иммунодепрессив-
ного окисления липидов, но и обладает органопротектив-
ным действием. Лечение таких пациентов проводят тера-
ными свойствами, заключающимися в снижении уровня
певты, занимающиеся проблемой саркоидоза.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Baughman R.P., Lower E.E., du Bois R.M.
ACCESS Research Group. The diagnostic path-
opathies: sarcoidosis, scleroderma, amyloidosis,
Sarcoidosis. Lancet 2003;361:1111—8.
way to sarcoidosis. Chest 2003;123:406—12.
hemachromatosis. Prog Cardiovasc Dis 2008
2. Costabel U. Sarcoidosis: clinical update. Eur
10. Мельничук П.В., Штульман Д.Р. Нейро-
Jul;51(1):58—73.
Respir J 2001;18(Suppl. 32):56—68.
саркоидоз. В кн.: Болезни нервной системы.
19. Aizer A., Stern E.H., Gomes J.A. et al.
3. Bos M.M., Overeem S., van Engelen B.G.M.
Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Ях-
Usefulness of programmed ventricular stimula-
et al. A case of neuromuscular mimicry.
но. М., 2005;1:437—41.
tion in predicting future arrhythmic events in
Neuromuscular Disorders 2006;16:510—3.
11. Hoitsma E., Faber C.G., Drent M. et al.
patients with cardiac sarcoidosis. Am J Cardiol
4. Baughman R.P., Teirstein A.S., Judson M.A.
Neurosarcoidosis: a clinical dilemma. Lancet
2005;96:276—82.
et al. A Case Control Etiologic Study of
Neurol 2004 Jul;3(7):397—407.
20. Brindeau C., Glacet-Bernard A., Roualdes
Sarcoidosis (ACCESS) research group. Clinical
12. Stern B.J. Neurological complications of
B. et al. [Sarcoid optic neuropathy]. J Fr
characteristics of patients in a case control study
sarcoidosis. Curr Opin Neurol 2004
Ophtalmol 1999 Dec;22(10):1072—5.
of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med
Jun;17(3):311—6.
21. Paramothayan N.S., Lasserson T.J., Jones
2001;164:1885—9.
13. Zajicek J.P. Neurosarcoidosis. Curr Opin
P.W. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis.
5. Strickland-Marmol L.B., Fessler R.G.,
Neurol 2000 Jun;13(3):323—5.
Cochrane Database Syst Rev
Rojiani A.M. Necrotizing sarcoid granulomato-
14. Lower E.E., Weiss K.L. Neurosarcoidosis.
2005;2:CD001114.
sis mimicking an intracranial neoplasm: clini-
Clin Chest Med 2008;29(3):475—92.
22. Ulbricht K.U., Stoll M., Bierwirth J. et al.
copathologic features and review of the litera-
15. Joseph F.G., Scolding N.J.
Successful tumor necrosis factor alpha blockade
ture. Mod Pathol 2000 Aug;13(8):909—13.
Neurosarcoidosis: a study of 30 new cases. J
treatment in therapy-resistant sarcoidosis.
6. Drent M., Costabel U. Sarcoidosis.
Neurol Neurosurg Psychiatry
Arthritis Rheum 2003;48:3542—3.
European Respiratory Society. 2005;341 p.
2009;80(3):297—304.
23. Kouba D.J., Mimoum D., Rencic A. et al.
7. Iannuzzi M.C., Rybicki B.A. Genetics of
16. Walid M.S., Ajjan M., Grigorian A.A.
Mycophenolate mofetil may serve as a steroid-
Sarcoidosis: Candidate Genes and Genome
Neurosarcoidosis — the great mimicker. J Natl
sparing agent for sarcoidosis Br J Dermatol
Scans. Proceedings of the ATS 2007
Med Assoc 2008;100(7):859—61.
2003;148:147—8.
Jan;4:108—16.
17. Kanemitsu S., Tanaka K., Suzuki H. et al.
24. Foster T.S. Efficacy and Safety of р-Lipoic
8. Rybicki B.A., Maliarik M.J., Poisson L.M. et al.
Stentless aortic root bioprosthesis implantation
Acid Supplementation in the Treatment of
The major histocompatibility complex gene
and coronary artery bypass grafting in a patient
Symptomatic Diabetic Neuropathy. The
region and sarcoidosis susceptibility in African
with single right coronary artery. Ann Thorac
Diabetes Educator 2007 Jan;33:111—І7.
Americans. Am J Respir Crit Care Med
Cardiovasc Surg 2007;13(2):128—31.
25. Саркоидоз. Клинические рекомендации.
2003;167:444—9.
18. Lubitz S.A., Goldbarg S.H., Mehta D.
Под ред. Н.А. Мухина. М.: ИМА-ПРЕСС,
9. Judson M.A., Thompson B.W., Rabin D.L. et al.
Sudden cardiac death in infiltrative cardiomy-
2009; с. 90—5.
5 0

Источник: kak.znate.ru