У больных с диссеминированным туберкулезом часто выявляются контакт с бактериовыделителем, перенесенный в прошлом первичный туберкулез, предшествующие заболеванию сухой или экссудативный плеврит, наличие внелегочного очага туберкулеза, двусторонняя локализация очагов с поражением преимущественно верхних отделов, возможность повторных волн диссеминаций с апикокаудальным их распространением. Среди большой группы легочных диссеминаций наиболее часто диссеминированный туберкулез дифференцируют от саркои-доза (II стадия), экзогенного аллергического альвеолита, фиб-розирующего и гранулематозного альвеолитов, пневмокониозов, неспецифических воспалительных процессов, раковых диссемини-рованных поражений, диффузных болезней соединительной ткани и др. Саркоидоз легких II стадии, как и диссеминированный (гематогенный) туберкулез, может протекать бессимптомно или выявляться в связи с появлением умеренно выраженных симптомов интоксикации, кашля с небольшим количеством мокроты, одышки, боли в груди. Даже при. распространенной диссеминаций у больных саркоидозом не обнаруживаются или выявляются единичные непостоянные хрипы. Характерное для саркоидоза увеличение внутригрудных лимфатических узлов может наблюдаться и при диссеминированном туберкулезе в период ранней (при первичном туберкулезе) генерализации. Рентгенологическое сходство обоих заболеваний особенно велико при выявлении густой мелкоочаговой диссеминаций в легких (рис. 83). При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких необходимо учитывать следующие различительные признаки. Для саркоидоза характерны системность поражения легких (лимфатическая система, кости, кожа, печень, сердце и др.), наличие отрицательной или слабоположительной реакции на туберкулин, часто доброкачественное течение со склонностью к спонтанному рассасыванию гранулематозного поражения, более выраженная гиперплазия и множественная лимфаденопатия. Рентгенологически саркоидоз характеризуется наличием в легких симметрично расположенных мелких, однотипных и без тенденции к слиянию очагов. В отличие от туберкулеза наибольшее скопление очагов отмечается в средних и нижних отделах легких.
Полости распада в легком на фоне диссеминаций почти всегда свидетельствуют о туберкулезе. При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких ряд ценных диагностических симптомов можно выявить с помощью трахеобронхоскопического исследования. Обнаружение на слизистой оболочке бронхов сар-коидных гранулем или туберкулеза бронха позволяет уточнить диагноз. Диагноз может быть установлен и при цитологическом исследовании пунктата увеличенных лимфатических узлов. Для больных саркоидозом характерны гиперкальциемия, повышение активности ангиотензинпревращающего фермента, количества В-лимфоцитов, уровня ^-глобулинов в крови. Верифицируют диагноз саркоидоза с помощью гистологического исследования биопсийного материала легкого, слизистой оболочки бронха. При саркоидозе в биоптате обнаруживают эпителиоидно-клеточную свежую или рубцующуюся гранулему без перифокального экссудативного воспаления и казеоза.
На поздних стадиях саркоидная гранулема подвергается гиали-низации и склерозу. Диссеминированный туберкулез легких может напоминать двусторонняя неспецифическая очаговая пневмония, имеющая много общего с туберкулезом в клинической и рентгенологической картине (рис. 84). Однако при пневмонии очагов в легких меньше и локализуются они ближе к корням легких. Тени корней, как правило, увеличены, в лимфатических узлах отсутствуют тени кальцинированных очагов. Пневмония протекает более остро, с высокой температурой тела, кашлем со значительным количеством мокроты, выраженными симптомами интоксикации. При пневмонии аускультативно обнаруживаются многочисленные сухие и влажные хрипы, шум трения плевры.
При обязательном в данном случае микробиологическом исследовании мокроты получают рост стрептококков, стафилококков и другой неспецифической микрофлоры. В процессе лечения больных исчезновение клинических симптомов заболевания идет параллельно с рассасыванием очаговых изменений в легких, в то время как при туберкулезе динамика рентгенологической картины отстает от нормализации клинических показателей. При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза и пылевых профессиональных заболеваний легких следует учитывать профессиональный анамнез. Наиболее часто легкие поражаются кониозом. В отличие от диссеминированного туберкулеза, для кониоза характерна большая длительность заболевания с симптомами бронхита и эмфиземы. Рентгенологическая картина при пневмокониозах напоминает двусторонние изменения при диссеминированной (гематогенной) форме туберкулеза. Однако для пылевого заболевания легких характерны резкость очертаний очагов, выраженные фиброзные и интерсти-циальные изменения. Обращают на себя внимание хорошее общее состояние больного при наличии обширных рентгенологически определяемых изменений, отсутствие выраженных сдвигов в гемограмме, нормальная СОЭ. Обнаружение МБТ в мокроте при наличии указанных изменений у больного, длительно работающего в контакте с пылью, служит доказательством смешанного заболевания — кониотуберкулеза и чаще — силикотуберкулеза.
Большое сходство в клинических картинах отмечается при диссеминированной (гематогенном) туберкулезе и милиарном карциноматозе легких. Вначале при обоих заболеваниях больные указывают на беспокоящие их слабость, плохой аппетит, похудание, кашель с небольшим количеством мокроты, повышенную температуру тела. Однако в последующем в отличие от больных туберкулезом состояние больных карциноматозом быстро ухудшается и в течение нескольких месяцев становится тяжелым. Упорный сухой кашель, ничем не купируемая одышка, нарастающие боли в груди — характерные признаки милиарного карци-номатоза легких. Диагностическое значение имеют указания в анамнезе на произведенное оперативное вмешательство по поводу опухоли или обнаружение ее при обследовании больного.
Рентгенологически, в легких при милиарном карциноматозе, как и при туберкулезе, выявляются густая мелкоочаговая дис-семинация на всем протяжении легочных полей, очаги с четкими ровными контурами, без тенденции к слиянию и распаду. В верхних отделах очаги крупнее и их больше. В отличие от туберкулеза очаги более мономорфны, крупнее, отсутствуют обызвест-вленные очаги и фиброз, уплотнение стромы определяется в виде грубопетлистого легочного рисунка, в корнях легких обнаруживаются увеличенные без кальцинации лимфатические узлы. При подозрении на милиарный карциноматоз необходимо провести исследование желудка, половых органов, молочных желез с целью выявления локализации первичной опухоли. Комплексное бронхологическое обследование больного с внутрибронхиаль-ной и трансбронхиальной пункционной биопсией, а также открытая биопсия легкого достаточно информативны при диагностике карциноматоза и диссеминированного туберкулеза легких.
