Alex в Пт 22 Сен 2006, 14:00
Честно говоря не видел большой пользы в написании очередного опуса по причине отсутствия адресата. Нашего брата больного больше интересует как избавиться от этой напасти с минимальными последствиями, чем теоретизирование. Подозреваю,что врачам с их конвеером больных + бюрократией т.н. реформ это тоже мало интересно. Предвижу ядовитую ухмылку профессиональных медиков, мол дилетант лезет в святая святых. Но по прочтении http://sarcoidosis.by.ru/rus/for_patient/etiology2.htm зачесались руки.
Есть много вопросов, на которые я не могу найти ответа. Например, почему узловатая эритема всегда на ногах, а озноблённая волчанка на лице или руках, но не наоборот? Если причинный агент (ПА), вызывающий саркоидоз содержится в воздухе, почему верхние дыхательные пути, ротовая полость, через которые проходит этот воздух поражаются болезнью намного более реже, чем лёгкие? Почему так редко поражается кожа, хотя она контактирует с воздухом ничуть не меньше лёгких? Причём болезнь кожи развивается позднее при продвинутой системной болезни (т.е. изнутри, но не снаружи). Почему болезнь так медленно продвигается от лёгких к другим органам, хотя казалось бы кровотоком ПА должен был бы быстро разноситься по всему организму? Почему так редок саркоидоз желудка, хотя антигенов с пищей поступает наверное не меньше чем с воздухом? На некоторые из этих вопросов я попытался дать ответ в опусе о пространственных и временных стереотипах (был доступен на форуме), разумеется в рамках своей некомпетентности.
На мой взгляд, причина необнаружения причины саркоидоза проста. Медицина столкнулась с проблемой, которую невозможно разрешить на уровне современных представлений об устройстве организма человека. Эти представления слишком примитивны, чтобы в их рамках решить проблему саркоидоза.
Пример. Не в столь далекие времена плоская земля стояла на трёх слонах и т.д. В рамках этих представлений землятресение например можно было объяснить тем, что слон споткнулся. Логично?! Вполне! В рамках данного мироустройства такое объяснение логически непротиворечиво. Всё что не укладывается в рамки этого представления о строении мира можно объявить действием высших сил (не вдаваясь в подробности о механизме их действия - они же высшие! В контексте саркоидоза это пассаж о "неизвестном антигене") или на худой конец ересью.
Другая причина - то, что саркоидозом занимаются много узких специалистов, причём лечение стоит отдельно, на отшибе. В рамках каждой из дисциплин возможно достигнут определённый успех, но суммировать воедино полученные результаты не берётся никто. Пока не будет мультидисциплинарного (даже скорее наддисциплинарного) подхода - движения вперёд не будет.
Что касается теорий, я всё сильнее склоняюсь к теории "истинного саркоидоза" в самом обобщённом смысле, в отличие от узкого смысла, в котором его упоминает Кен Данвуди. Поясню. Когда-то очень давно я попытался сформулировать набор свойств, которыми должен обладать причинный агент (ПА) саркоидоза. Оказалось, что если не предъявлять требования к существованию некоторых особых свойств у человека, агент должен обладать совершенно уникальными и противоречивыми качествами. Если предположить, что саркоидоз развивается только у в чём-то уникальных людей, требования к ПА можно ослабить. Среди трёх возможностей (1) всё определяет ПА, от человека ничего не зависит, (2) частично зависит от ПА, частично от человека, меня привлекает вариант (3) всё зависит от человека, специфического ПА не существует.
Адепты двух первых возможностей в http://sarcoidosis.by.ru/rus/for_patient/etiology2.htm упоминаются как унитаристы и сторонники этиологической гетерогенности. Странно, что у варианта (3) нет сторонников в официальной и неофициальной саркоидологии. Нелогично. В рамках этого варианта вследствие нестерильности организма, в сети "истинного гранулематозного воспаления" может попасть любой из возможных агентов, нейтральных по своей сути. Присутствие этих агентов совершенно неправомочно принимается за причину развития гранулёмы. Мне представляется, что этот вариант является наиболее вероятным, как наиболее простой. Маловероятно, что множество агентов с принципиально разной природой (вирусы и металлы) дают одинаковую гистологическую картину гранулёмы.
С самого начала знакомства с саркоидозом меня сильно смутила зависимость заболевания от возраста. Все кто имеет техническое образования знают о "кривой отказов". На мой дилетантский взгляд, все известные болезни прекрасно согласуются по крайней мере с двумя из трёх областей этой кривой, что указывет на сравнение человека с механизмом в этом узком смысле является корректным. Но в случае саркоидоза эта кривая оказывается перевернутой!!! Все материалы о саркоидозе, которые мне довелось прочитать (не питаю иллюзий что все) стыдливо обходят эту важнейшую особенность болезни, даже не пытаясь её объяснить.
Я попытался сделать это в опусе "Возраст и саркоидоз" (был доступен на форуме). Нельзя исключить возможность, что саркоидоз это состояние иммунологического резонанса. Если это так, возможными вариантами ликвидации этого резонанса являются не только иммуносупрессия, но и иммуностимуляция и нечто гипотетическое, уменьшающее возраст организма (то, что изменяется с возрастом, возможно половые гормоны и что-то ещё). Критерий истины - практика. Иммуностимуляция уже упоминается как способ лечения саркоидоза (правда по совершенно иным соображениям, что радует), половые гормоны, мелатонин - пока нет. Угнетает то, что все эти подходы возникают эмпирически, а не как следствие анализа теоретической модели саркоидоза.
Узкоспециализацированный подход здесь сыграл очередную злую шутку. Иммунологи рассматривают нарушения регуляции иммунных процессов только в рамках своей дисциплины. Попробуйте подойти с саркоидозом к эндокринологу, андрологу или невропатологу! Вам скажут, что вы голубчик, мы тут не причем, это лёгочная болезнь, идите к профильным спецам, т.е. в тубдиспансер. А вот в американских журналах пишут ... что ж вы хотите, а у нас этого нет, это мы не можем а это ТФОМС не оплатит, если хотите идите просите. Я если сам за свои деньги в инвитро ... ну и что мы с этим будем делать, ну есть отклонения, что вы вообще хотите, возраст, сколько таблеток съели, анализов как у младенца уже не будет. И вообще если такой умный зачем к нам ходишь лечись сам. Но при осложнениях не приходи, мы за тебя отвечать не будем.
Еще один важный вопрос, требующий ответа. Когда саркоидоз фактически начинается? Подозреваю, что значительно раньше тех событий, которые побуждают нас обратиться к врачу. Если иммунный ответ имеет тенденцию иметь неустойчивый, колебательный характер, первые события, которые должны вызвать подозрения, должны возникать при вакцинациях, помещении в детский сад, начало учёбы в школе, т.е. при любых обстоятельствах, вызывающих реакцию со стороны иммунной системы. Проходившие в форуме сообщения о чрезмерной реакции Манту с последующей нормализацией, прекрасно ложатся в тему. Думаю, о последующих циклах болезненности (постоянные ОРЗ и пр. и наверняка ненормальной реакцией на туберкулин) также с последующей нормализацией, просто никто не посчитал нужным сообщать. А это те самые колебания, которые характеризуют процесс возвращения иммунной системы в состояния равновесия.
В какой-то момент, или равновесие не будет достигнуто за приемлимый промежуток времени (хроническое течение) или амплитуда отклонения будет столь большой, что это вызыет необычайно активные иммунологические события (острое течение). Однако, разделение саркоидоза на острый и хронический - весьма неточное. Спектр возможного течения болезни непрерывный и может занимать любое место между этими двумя крайностями ("имунореактивные" и "иммуноленивые" люди). Чтобы не повторяться, отсылаю к опусу "Возраст и саркоидоз".
Модель саркоидоза может быть достаточно простой, если воспользоваться очевидным - иммунный ответ регулируется несколькими системами, кроме иммунной, как минимум в этом участвуют эндокринная и нервная. Две независимые переменные уже могут объяснить такую странную зависимость заболевания от возраста, три - тем более. Объясняет это и такой разнобой в ответе на лечение, одним иммуносупрессия помогает, другим нет. Поддаётся объяснению и спонтанная ремиссия, столь не любимая тема для объяснения сторонниками некоторых теорий. Понаблюдайте в собственной ванне, как скадываются волны и затухают волны после отражения от стенок. Все процессы имеют колебательный характер, при их взаимодействии возникает интерференция. В этом смысле саркоидоз - это стоячая волна, которая возникает при уникальных характеристиках носителя этой болезни. И психотерапия с антидепрессантами лягут в тему, если нарушена регуляция со стороны нервной системы. А уж для эндокринологов вообще широкое поле для деятельности.
Теория систем автоматического регулирования давно уже решила подобные проблемы. В случае саркоидоза эта задача усложняется тем, что необходимо рассчитать реакцию сложной системы, параметры которой зависят во времени, на воздействие нескольких факторов. Не думаю, что это было бы серьёзной проблемой для математиков, но строение системы, взаимодействие её компонентов, количественые кривые воздействие-ответ могут дать только физиологи, которые безумно далеки от математики.
Пример. Структуру ДНК удалось установить только тогда, когда физики притащили в медицину рентгеноструктурный анализ. До этого медицина бессильно топталась на месте, обсуждая "биологическое правдоподобие". Генетика без методов математической статистики немыслима. И проблему саркоидоза не решить, пока сюда не придут асы из других дисциплин, далёких от медицины.
Лечение саркоидоза традиционно направлено на подавление иммунного ответа гормонами надпочечников или их аналогами. Это подразумевает, что предполагается преимущественно эндокринный путь развития саркоидоза, хотя очевидно, что он не единственный. Но в тоже самое время, проверка наличия частичной гормональной недостаточности (известной как мено- и андропауза) не проводится и даже не рассматривается как возможная причина развития саркоидоза, но рассматривается как последствие гормональной терапии, приводящее к рецидивам. Непостижимая для меня логика.
Уже известно, что клетки имеют два типа рецепторов к кортикостероидам, на низкие (физиологические) и высокие (фармакологические) концентрации. Чем не повод попробовать гомеопатическое разведение гормонов при лечении? Но упорно продолжают использоваться фармакологические дозировки. А инкапсулировать кортикостероиды в липосомы почему бы не попробовать? Может и перестанут быть нужны лошадиные дозы?
К сожалению, получилось больше критики, чем предложений.
Резюмирую.
1. Лично я не вижу в ближайшей перспективе возможности выяснения сущности саркоидоза. Методология, которая используется в настоящее время (от частного к общему) не позволяет это сделать, но, без сомнения, позволяет накопить данные, которые возможно позволят это сделать в будущем. Реально может помешатьт этому узкая "нарезка" медицинских специальностей с их противоестественной самоизоляцией.
2. Попытка разделить саркоидоз на типы мне кажется бессмысленной. Сделать конечно это можно, но зачем? Если делить честно, это надо делать например так. Например взять одного скандинава, клонировать его в нескольких миллионах экземпляров и расселить по странам с принципиально разной заболеваемостью. Причём в каждой стране группы клонов поместить в разные условия, число которых соответствует числу подозреваемых этиологических факторов (климат, питание, контакты с окружающей средой и пр.). Тогда можно как минимум будет сравнить "скандинавский саркоидоз в Скандинавии" и "скандинавский саркоидоз в Китае". Как максимум, "скандинавский саркоидоз в Китае при средней температуре зимой -30" и "скандинавский саркоидоз в Китае при средней температуре зимой -10" и посмотреть, а изменилась ли заболеваемость и прочие характеристики болезни в зависимости от температуры. Теперь умножьте число рас на число стран (с учётом межрасовых браков) на число подозреваемых факторов. Получите число типов саркоидоза. Различия конечно будут найдены, но получится что надо будет разработать особые методики лечения саркоидоза для каждого из типов болезни. По-моему, маразм.
Саркоидоз он и в Африке и на Чукотке саркоидоз. Просто сущность его не однопричинная. Он скорее всего регулируется десятками факторов, как стимулирующимим так и защищающими. А значимость этих факторов у всех разная.
Пример. Возьмём чукчу, который питается водкой и олениной и итальянца, со спагетти и молодым вином. Изменится ли что нибудь в их организмах если поменять им место жительства оставив без изменения профиль питания или поменять профиль питания оставив жить на прежних местах? Не разовьются ли у них какие нибудь новые болезни? А если поменять и образ жизни, одному на заправке из макарон бегать по тундрам за оленями а другому объедаться мясом и нежиться на пляже?
Даже если не рассматривать такой намеренно утрированный пример, на каждого из нас как миниум действует смена времён года и связанное с ним изменение профиля питания (преимущественно консервы зимой и свежатина летом). И почему-то восприимчивость к инфекциям зависит от времени года. Осенью до заморозков ходим в летней одёже и ничего, а попробуй-ка весной выйти в той же одежде при том же температурном режиме? Это я опять веду к проблеме адаптации и изменению адаптационных способностей с возрастом.
Также и в отношении других факторов, в том числе инфекционных. Бессмысленно устанавливать влияние каждого из них. Важно как организм конкретного человека способен к ним адаптироваться. Ухудшение адаптационных способностей требует от организма чрезывычайных мер, которые и приводят к различным необычным состояниям, одним из которых и является саркоидоз. В этом смысле, у саркоидоза много лиц, но все они определяются исключительно конституционностью организма хозяина.
3. Тупик в лечении саркоидоза напрямую связан с незнанием его причин. Конечно разработка всё более изощрённых методов влияния на процесс воспаления достойна уважения. Но стратегически этот путь тупиковый. Вполне вероятно новые стратегии регулирования более тонких аспектов воспаления, породят новые ятрогенные проблемы как минимум и новые болезни как максимум.
4. На мой взгляд, в проблеме саркоидоза ясность может быть достинута только когда будет решена гораздо более глобальная проблема - будут поняты фундаментальные принципы адаптации макроорганизма к окружающей среде, для начала хотя бы в рамках гигиенической теории, т.е. для одного фактора, инфеционного, с которым организм постоянно находится в контакте, и какую плату за эту адаптацию человек должен заплатить. Сильно опасаюсь, что саркоидоз и многие другие болезни это плата за т.н. прогресс человечества и медицины в частности. Вместо туберкулёза и рожи мы получили саркоидоз и рак.
5. Господа больные, не питайте иллюзий, что вы кому-нибудь нужны. Вы есть "редкий фрукт", нарушающиий течение жизни терапевтов, спокойно борящихся с сезонными ОРЗ и кучей других привычных и понятных проблем. Скорее всего вам назначат лечение по схеме, чтобы не было претензий. А дальше - ваши проблемы. Поэтому будьте чрезвычайно подозрительны к предлагаемому лечению. Прежде чем что-то пить, почитайте к чему это может привести, прикиньте баланс между выгодой и возможными проблемами. Типичная ошибка начинающего больного - перед тобой сидит гуру, который одной таблеткой тебя излечит. Потом будет очень обидно. Лучше пусть скажут, ну вот ещё один начитался в интерненте. При взаимном непонимании лучше ищите другого специалиста.
Powered by Alex
